什么是核酸检测“假阴性”？

这是 达医晓护 的第 2309 篇文章

目前，核酸检测是确诊新冠肺炎的“金标准”，只有通过核酸检测阳性才能确诊。检测新型冠状病毒核酸采用的是逆转录-多聚酶链反应(RT-PCR)的方法，理论上这种检测方法的敏感性是很高的，也即阳性率很高。然而，之前媒体多次报道，这次新冠肺炎病毒有个显著的特点，就是并不是所有患者都能检测出核酸阳性，即核酸检测结果出现了假阴性。比如，英雄李文亮医生的前两次核酸检测结果一直是阴性，直到第三次检测才是阳性，在一定程度上耽误了病情的诊断治疗。北京中日友好医院的一位武汉来京发热肺炎患者，入院前3次咽拭子新冠病毒核酸检测均为阴性，甲流核酸检测阳性，因此于1月30日以“重症甲流”收入院。患者入院后插管上呼吸机，通过肺泡灌洗检测，直到2月5日才发现新冠病毒核酸阳性。浙江大学医学院附属第一医院发布的一则报道显示，一位女患者5次核酸检测都是阴性，“但她有明确的武汉流行病学史，我们又觉得她不是普通的炎症，和常规肺炎不一样，和新冠肺炎很像，所以决定不能放过。”最终这位女患者被确诊。类似的多次核酸检测均为“假阴性”的情况并不罕见，核酸检测假阴性的问题，引起了医疗界和社会公众的高度关注。

那么，“金标准”、“敏感性”、“阳性率”、“假阴性”等专业术语，都是什么意思？

01

金标准

是指当前公认的诊断疾病最可靠的标准方法，可以正确的区分“有病”或“无病”。

02

敏感性

是指按照“金标准”确诊的病人中，试验阳性或异常人数所占的比率（%）。敏感性又称为真阳性率 (true positive rate，TPR)，表示试验能够将实际有病的人正确判定为“患者”的能力。

03

特异性

是指按照“金标准”确定的非病人中，试验阴性或正常人数所占的比率（%）。特异性又称为真阴性率(true negative rate，TNR)，表示试验能够将实际无病的人正确判定为“非患者”的能力。

04

假阴性

就是指某项检查的结果实际应该是阳性，但由于操作，仪器，个人身体特性等原因导致结果呈阴性。
假阴性率，又称为漏诊率，是指按照“金标准”确诊为“患者”的病人中，试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。敏感性和漏诊率是互补的，敏感性越高，漏诊率就越低。
假阳性，是指因为种种原因把不是阳性的人检测出阳性的结果。

05

假阳性率

又称为误诊率。是指按照“金标准”确定为“非患者”的人中，试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。特异性和误诊率是互补的，特异性越高，误诊率就越低。

06

准确性

是指临床诊断检测出的真阳性和真阴性例数之和，占病例数的比例。准确性高的试验诊断方法，其敏感性和特异性之和一定高，假阴性和假阳性之和也就是最小。

07

患病率

是指被检测的全部对象中，真正是患者的比例。患病率受很多因素的影响，比如不同地区，不同水平的医疗机构，或者患者年龄、性别等来源不同，其患病率会有很大差别。

理想的指标，应该具有100%的诊断敏感性和特异性，但是显然这样的指标是不存在的，单独使用某一个指标去诊断疾病，必然有一定的假阴性和假阳性。也就是，必然出现漏诊和误诊。

如何正确认识阴性和阳性？

阳性（+）和阴性（－）是实验结果的判别方式之一，被称为定性检查，阴性的含义类似于“无”；而阳性的含义类似于“有”。

以阴性（－）为例，一个阴性的实验结果，表示化验中没有检查到某种成分，就可以被称为阴性。阴性不一定就是“没有”，可能是某种成分含量很低，或某种成分含量在正常范围内，用常规方法检测不到。比如，痰菌检查为肺结核最主要检查手段，若痰菌检查发现结核分枝杆菌，是诊断传染性肺结核确诊依据，但如果痰涂片显微镜检查没有发现抗酸杆菌，检查报告中提示抗酸杆菌（－），则考虑该标本中未有结核分枝杆菌的检出。许多抗原或抗体检查也用阴性表示正常，如梅毒螺旋体抗体试验（－）表明没有感染梅毒；艾滋病病毒抗体过筛试验（－）表明没有感染艾滋病病毒。这种情况下阴性结果是好的，可以排除某些问题的存在。同样，新冠肺炎的核酸检测阴性（－），不是指肯定没有感染病毒，可能是没有感染病毒，也可能是感染了病毒但因各种原因未检测出来。

那么阳性（+）结果怎么看？一般情况下，阳性代表有问题的存在，某些化验指标超出了正常范围。比如，新型冠状病毒肺炎的临床诊断病例或疑似病例，如果核酸检测阳性，就可以确定感染了病毒，为确诊病例。

并非所有的阴性结果都代表正常，也并非所有的阳性结果也都代表有问题。例如，精液果糖含量降低或呈阴性（－），可引起精子活力不足导致不育就属异常。人类第二大血型系统的Rh血型，99.5%以上的中国人为阳性，化验单上会标明“Rh：阳性”，只有极少数人Rh血型为阴性。

什么原因会导致新冠肺炎核酸检测假阴性？

多种原因，如检测试剂盒性能如何；标本未采集到含有病毒的细胞；采样部位与病期不一致；核酸提取的效率与纯度，体外诊断试剂灵敏度差异；病毒变异性；规范的临床实验室等等，每个环节都会影响最终的检测结果，可能造成核酸检测的假阴性。

如何提高核酸检测阳性率？

重点是采样！样本是影响结果的关键。作为一名曾经的检验人，深知做好微生物检验的首要关键是采集患者标本，是否准确采集到感染部位的标本，对检验的阳性率有很大影响。在病毒载量方面，痰＞鼻拭子＞咽拭子。目前新冠病毒核酸检测基本采取鼻咽拭子、口咽拭子采样，样本采集的部位都是在病毒浓度较低的上呼吸道，而病毒浓度较高的下呼吸道样本，如肺泡灌洗液、深部痰，其实是更好的检测标本。对于新冠病毒肺炎病例，肺泡灌洗液是最为理想的标本，但获得肺泡灌洗液需要呼吸科医生操作，有技术难度、被感染风险大、病人接受度低，因此对于轻症患者实行这样的采样方式并不可行。新冠肺炎作为一种传染性较强的新发传染病，无论是重症还是轻症患者，医务人员在采样时被病毒感染的风险都很大。在此，向奋战在一线的医务人员表示深深的敬意！

目前，北京、上海等地已经紧急对医务人员采样进行了强化培训，尽量避免“假阴性”的出现。通过核酸多次复查，采集标本的规范化，采集鼻咽拭子、痰、血液、粪便、尿液等多种标本，对实验室技术进行优化，制定检验操作规范和质量控制措施等，都有助于提高阳性率。2月19日国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》，原第五版指南“上呼吸道标本或者血液标本核酸检测阳性”，这一版增加了“粪便标本做出阳性也可以做诊断”；强调“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物，标本采集后尽快送检”。希望通过这样的改进提高核酸检测的敏感性，使得诊断确诊更加确切。

另外有一个振奋人心的好消息，2月23日，钟南山院士在与荆州一线重症救治人员连线时透露，能够有效兼顾快速检测和准确率的新型抗体快速试剂盒已经正式核准上市。通过胶体金法体外定性检测人血清、血浆、全血样本中新型冠状病毒（2019-nCoV）的IgM或IgG抗体，操作简单，15分钟即可肉眼判读结果，可为新冠肺炎疑似患者提供快速检测手段。该检测方法突破了核酸检测技术对场地和操作人员的限制，作为核酸检测的补充或协同，可以广泛应用于各级医疗卫生机构，推动诊断的前移和下移。实现新冠疑似患者的快速准确筛检和确诊，已指日可待。

作者：上海市黄浦区人口和计划生育指导中心主任

施佳华 副研究员