帕金森病睡眠障碍的全程管理

PD睡眠障碍的分类

PD睡眠障碍主要包括失眠、快速眼球运动睡眠期行为障碍（RBD）、不宁腿综合征（RLS）、日间过度嗜睡（EDS）以及睡眠呼吸紊乱（SDB）。患者既可在同一时期合并多种睡眠障碍，也可在不同时期出现不同的睡眠障碍。

1. 失眠 主要表现为入睡困难、频繁觉醒或早醒，发生率25%～80%，随着疾病进展而变化，需定期评估。

2. PD-RBD指梦境中出现异常行为（简单的肢体扭动，也可是踢腿、打拳等复杂动作）、姿势、发声（说话或喊叫），患者梦见自己受到攻击，正与人打架或争吵。发生率为19%～70%。

3. PD-RLS 指时常感到下肢、上肢有不适感或蚁走样的疼痛及紧缩感，因而有活动下肢/上肢的冲动，多发生在夜间睡眠时，影响入睡。发生率约15%。

4. PD-EDS 指日间觉醒期间无法维持清醒和警觉状态，导致在不恰当的时间出现无法控制的或无意识的睡眠状态，PD患者EDS发生率21%～76%。目前尚无PD-EDS诊断标准。临床常用利用PSG监测的多重睡眠潜伏期试验（MSLT）和清醒维持试验进行PD-EDS的标准化评估。

5. PD-SDB 主要指阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA），典型症状为患者在睡眠过程经常打鼾、反复出现呼吸暂停和低通气，发生率为60%。PSG监测记录的呼吸暂停/低通气指数（≥5次/h）是诊断OSA的金标准。也可通过配偶或照顾者提供患者睡眠时是否存在打鼾、不规则呼吸、夜间憋气、喘息等病史来辅助诊断。

PD睡眠障碍的评估

应评估以下项目：睡眠安排日程、主要睡眠时间、睡眠卫生、睡眠发作的详细信息(睡眠潜伏期、是否在看电视或阅读发生)、频繁觉醒及呼吸问题。对RBD，应对细节进行记录：如睡眠期间出现异常行为，生动的梦境，梦魇或幻觉。对RLS需要详细询问病史，如不适感的发生时间、严重程度、缓解方法、对生活质量的影响。对周期性腿动指数、RBD和SDB，PSG是客观诊断的“金标准”。因耗时长、价格贵，PSG普及度不高，临床上可采用问卷和量表来筛查患者。问卷调查适合目前以患者为中心的医学生物心理社会模型。临床常用帕金森病睡眠量表（PDSS)、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）自评量表评估患者整体睡眠情况。用RBD问卷－香港版（RBDQ- HK）进行筛查，评估RBD发生频率及严重程度。用约翰霍普金斯不宁腿严重程度量表来评估RLS严重程度。Epworth嗜睡量表（ESS）进行EDS筛查。

PD睡眠障碍的治疗

根据 PD 睡眠障碍的原因和类型进行个体化治疗。睡眠障碍可能是PD疾病本身造成，也可能是药物的不良反应，甚至是风险因素。要权衡获益与风险,不能顾此失彼。例如司来吉兰可增加失眠风险；多巴胺能药物影响睡眠有双向作用，表现为剂量相关性: 小剂量可促进睡眠和镇静，大剂量会引起睡眠破裂和延长睡眠潜伏期，导致睡眠障碍，如吡贝地尔和普拉克索的不良反应为白天嗜睡及睡眠发作，而左旋多巴与早醒有关。尽量避免过度增加抗PD药物剂量，除非睡眠障碍因夜间运动障碍所致。

具有抗组胺活性的催眠药、苯二氮类药物和有镇静作用的抗抑郁药会增加日间嗜睡风险；

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂能诱发RBD；抗多巴胺能药物可引起或加重RLS的症状。

PD睡眠障碍的治疗包括药物治疗和非药物治疗。无论病因如何，认知行为疗法都是优先选择的治疗方案。

1.PD失眠的治疗

明确失眠诱因，分层处理。

①如失眠与夜间PD运动症状加重或夜间剂末现象有关，应首先优化多巴胺能治疗药物：睡前加用左旋多巴控释剂或日间加用长效多巴胺受体激动剂（如罗替戈汀经皮贴剂）；

②如失眠与抗PD药物不良反应相关，应调整服药时间（如司来吉兰于早晨、中午服用，金刚烷胺在下午4点前服用），或者逐渐减量或停用影响睡眠的抗PD药物；

③如同时伴有抑郁或焦虑等非运动症状，可加用抗抑郁或焦虑药物。失眠仍不能改善者，可加用镇静催眠药（右佐匹克隆）、褪黑素等。合并抑郁焦虑者，须进行心理疏导，加予药物治疗，适当使用药物能改善患者的精神障碍，同时也可改善睡眠。

④伴OSA者，可选用持续气道正压通气（CPAP）改善症状。

2.PD-RBD的治疗

需建立安全的睡眠环境以避免受伤害。明确并去除可能引起或加重症状的诱因，如使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、三环类抗抑郁药（TCAs）、单胺氧化酶抑制剂以及乙醇、苯二氮类或巴比妥类的戒断可能加重RBD。可选用褪黑素、氯硝西泮，或两者合用。注意氯硝西泮可能增加患者跌倒的风险。

3.PD-RLS的治疗

首先停用可能诱发或加重RLS的药物（如多巴胺受体拮抗剂、抗组胺药物、SSRIs），同时排除其他继发因素，如缺铁、代谢障碍、终末期肾功能不全、糖尿病、妊娠等。推荐使用低剂量多巴胺能药物或长效多巴胺受体激动剂（如普拉克索、罗替戈汀经皮贴剂）。

4.PD-EDS的治疗

先明确EDS可能的诱因，如患者在每次服药后出现嗜睡，可调整多巴胺类药物（如多巴胺受体激动剂可导致EDS发生，可将其减量或改用左旋多巴代替）；减少或停用抗组胺药、苯二氮类药物和其他具有镇静作用的抗抑郁药；如因夜间失眠、或伴有OSA、或伴抑郁等引起，则对因治疗。可选用莫达非尼促进觉醒。光疗、重复经颅磁刺激和脑深部电刺激或可改善PD的日间过度嗜睡。

5.PD-SDB的治疗

一般治疗包括减轻体重、控制饮食、适当运动、戒烟酒、慎用镇静催眠药和其他诱发或加重SDB的药物（如氯硝西泮）、侧卧、抬高床头及避免白天过度劳累。CPAP为目前PD-SDB治疗的首选方案。

健康指导、加强宣教

①要注意睡眠卫生习惯：作息规律，按时睡眠起居，同时当顺应四时。失眠及EDS者，白天应适当运动，增加阳光照射时间。②注意饮食健康：失眠及RBD者，饮食宜清淡，营养均衡。尽量避免咖啡、茶叶等易兴奋饮品及羊肉、韭菜等生发阳气的食物。对EDS则可以适当给予此类饮食。③失眠常用的康复手段有刺激控制疗法和睡眠限制疗法。刺激控制疗法以改善睡眠环境与睡意之间相互作用为主，恢复卧床作为诱导睡眠信号的作用，使患者易于入睡。睡眠限制疗法旨在打破不良的睡眠习惯，减少床上非睡眠行为，引起轻度睡眠剥夺，重新建立床与睡眠的条件反射，提高睡眠效率。④治疗睡眠障碍的药物之间存在相互作用，与PD症状之间也有影响，因此需要专科医生进行药物调整。