血管性痴呆的诊断与治疗

血管性痴呆的诊断标准

血管性痴呆是由缺血性卒中、出血性卒中或缺血 - 缺氧脑损引起的复合性疾病。

诊断分可考虑、可能和肯定3个等级，具体如下：

1. 临床诊断可能血管性痴呆标准

（1）痴呆

认知功能较以往减退，表现为记忆力损害及二项或二项以上认知领域内的功能损害(定向、注意力、语言、视空功能、执行功能、运动控制和实施功能)。最好由临床和神经心理测试确定。这些功能缺陷足以影响患者日常生活，而不单纯是由卒中所致的躯体障碍引起。

排除标准：有意识障碍，谵妄，精神病，重度失语，明显感觉运动损害，但无神经心理测验证据的病例。且排除其它能引起记忆、认知功能障碍的系统性疾病和其它脑部疾病。

（2）脑血管病

神经病学检查有局灶性体征，如：偏瘫、下部面瘫、巴宾斯基征、感觉缺失、偏盲、构语障碍等，与卒中一致(不管有无卒中史)。脑部影像学检查(CT或MRI)有相关脑血管疾病的证据，包括多发性大血管卒中，或单发性重要区域内梗死(角回、丘脑、前脑基底部、前脑动脉和后脑动脉的供血区域)，多发性基底神经节和白质内的腔隙性病灶，以及广泛性脑室周围缺血性白质损害，或二者兼有。

（3） 以上两个疾病诊断具相关性

至少有下列1个或1个以上的表现：①痴呆表现发生在卒中后3个月；②有突发的认知功能恶化，或波动性、阶段性进展的认知功能缺损。

2. 临床特征与可能血管性痴呆一致的情况有：

(1) 早期的步态不稳(小步态、共济失调步态或帕金森步态)；

(2) 有不稳定的、频发的、原因不明的跌倒情况；

(3) 早期有不能用泌尿系统疾病解释的尿频、尿急和其它尿路症状；

(4) 假性球麻痹；

(5) 人格改变，情感淡漠，抑郁，情感失禁，其它皮层下缺损症状，如精神运动迟缓和执行功能异常。

3. 排除血管性痴呆诊断的特征有：

(1) 早期表现为记忆缺损，渐进性加重，同时伴其它认知功能的损害如语言(经皮层的感觉性失语)、运动技巧(失用)、感知觉(失认)方面的损害，且没有相关的脑影像学检查上的局灶性损害；

(2) 除认知功能损害外，没有局灶性神经体征；

(3) 脑CT或MRI上无血管性病损。

4. 可考虑血管性痴呆：

存在痴呆并有局灶性神经体征，但没有脑影像学检查上的脑血管疾病发现；或痴呆和卒中之间缺乏明显的短暂的联系；或虽有脑血管疾病存在，但缓慢起病，病程特征不符(没有平台期及改善期)。

5. 肯定血管性痴呆的诊断标准：

(1) 临床上符合可能血管性菜刀队；

(2) 组织病理学检查(活检或尸解)证实血管性痴呆；

(3) 没有超过年龄限定数目的神经纤维缠结和老年斑；

(4) 没有其它引起痴呆的临床和病理的疾病。

为研究目的进行的血管性痴呆分类可依据临床情况、放射学检查结果和神经病理作出，如分为皮质性血管性痴呆、皮质下血管性痴呆的丘脑痴呆。

鉴别诊断

1.阿尔茨海默病(AD)

AD起病隐匿，进展缓慢，记忆等认知功能障碍突出，多数无偏瘫等局灶性神经系统定位体征，神经影像学表现为显著的脑皮层萎缩，Hachacinski缺血量表≤4分(改良Hachacinski缺血量表≤2分)支持AD诊断。

2.Pick病

起病较早，进行性痴呆，早期即有明显的人格改变和社会行为障碍、语言功能受损，记忆等认知功能的障碍相对较晚。CT或MRI主要是显著的额叶和(或)颞叶萎缩。

3.路易体痴呆(DLB)

三大核心症状，即波动性的认知障碍、反复生动的视幻觉、锥体外系症状。DLB伴有短暂的意识障碍、反复跌倒及晕厥可被误诊为VaD，但影像学上无梗死灶，神经系统检查无定位体征。

4.帕金森病痴呆

帕金森病痴呆早期出现锥体外系受累症状如静止性震颤、肌强直等表现。认知功能的损害一般出现在晚期，而且以注意力、计算力、视空间、记忆力等受损为主。一般无卒中病史，无局灶性神经系统定位体征，影像学上无梗死、出血及白质病变等。

治疗

1.病因治疗：预防治疗脑血管病及其危险因素。

2.认知症状的治疗：胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐和非竞争性NMDA受体拮抗剂美金刚对血管性痴呆的认知功能可能有改善作用。

3.对症治疗：对症治疗抑郁及精神症状。