癌症患者关爱医生笔记熊安稳教授:晚期肺腺癌患者的免疫联合化疗

中国抗癌协会科普专业委员会联合小荷健康发起"肿瘤防治•健康守护"癌症患者关爱工程公益项目。围绕《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）》解读征集肿瘤领域专家创作医生笔记作品，以期解答患者在医院就医和居家康复场景下的常见问题。

作者 熊安稳 副主任医师 上海市肺科医院（三甲）

【基本信息】男，58岁

【疾病类型】肺癌，肺腺癌

【治疗医院】上海市肺科医院（三甲)

【就诊时间】2017年9月18号

【治疗方案】行CT定位下经皮肺穿刺检查术，明确右肺上叶晚期腺癌后，综合评估后采用化疗联合免疫治疗方案。

【治疗周期】确诊后以21天为一治疗周期，终身抗肿瘤治疗、随访。

【治疗效果】患者从2017年9月29号开始治疗至今患者病情稳定。

(声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理)

一、初识患者

2017年9月的一天，我接到老东家（长海医院）同事的一个电话，她说自己邻居的弟弟可能是得了肺癌，希望我帮忙看一下。后来我在门诊接诊了该患者，他一位将近60岁还未婚未育的中年男性患者，家中除姐姐以外，更没有其他可以帮衬的近亲家属。他姐姐自己也是退休工人，手上积蓄也不多。

患者自诉1个月前在无明显诱因下出现右侧肩背部疼痛，痛点固定，在当地医院就诊拍胸部CT见“右肺上叶占位”，平素有黄痰，无咳血、胸闷、气喘、发热、盗汗等不适，予对症治疗后发现止痛效果不理想。患者一说完，在一旁的姐姐就带着哽咽的声音着急的问：“医生，我弟弟还能活多久，您一定要给我弟弟出一个效果最好的方案啊！救救我弟弟啊。”我忙安慰道：“不要着急，我们先进一步完善检查，明确分型分期再看怎么治疗。”

通过进一步沟通交流得知他出生于上海，生长于上海，不喝酒，但有吸烟史50年，平均30支/一日，没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认家族遗传性病史。

经过详细观察CT影像后，我向患者说明了他目前的情况，从CT影像上看，大概率是“不好的东西”，需要进行肺穿刺进活检一步明确，与患者沟通后定于9月18号住院行肺穿刺活检手术。

患者姐姐在肺穿刺活检手术后说了一句让人意味深长的话：“医生，求您想办法让我弟弟活过一年，因为我家那边快拆迁了，家里就剩下我们两个人，如果他能活过一年，那将多一个人头分拆迁款，这样他才能有充足的钱看病。”的确，得肺癌是一件让人非常无奈的事情，看病不光要花费大量的经历，也需要付出经济的代价。该患者是未婚男性，也没有什么积蓄，第一次看病的钱也是他本来就生活拮据的姐姐垫付的，能活过一年，将意味着他有足够的积蓄看病。

此时的我也非常理解家属的焦虑，心理也很不是滋味，连忙告知“目前肺癌患者超过三年、五年生存期是越来越常见，可以说超过7年的也大有人在，随着我们科学进步的一个发展，未来还是有可能达到肺癌-慢病化的一个过程。目前最重要的事情就是先完善相关检查，我们先做医保范围内的相关检测。“

二、治疗过程

这位单身患者独自按照既定日期住院，我跟他再次沟通本次住院的主要目的是明确病理，第一步需要完善肺穿刺活检手术前检测检查。完善胸部平扫CT提示右肺上叶肺癌可能伴纵隔肺门部分淋巴结增大，肿瘤已经累及胸膜并伴有多发胸膜转移。因为患者还是有疼痛症状，给予氨酚羟考酮片止痛。

当晚，患者于CT定位下，取CT定位点为穿刺点，常规消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针近约6.5厘米，抽吸见血性物，送检，复扫CT未见明显气胸征象后回病床休息。

第二天查房，患者诉氨酚羟考酮片口服后疼痛明显好转，继续对症止痛。继续完善相关检查，头颅MRI、ECT、腹部彩超等，明确分期。

第三天，病理结果出来，提示非小细胞癌，试做细胞块包埋进一步明确亚型，同时进行基因检测看是否能吃靶向药治疗，US彩超检查报告提示肝多发囊肿、脂肪肝胆多发结石，左侧锁骨上也有实性结节，考虑肿大淋巴结，骨扫描及脑部MRI未见转移，当天继续给予止痛。

第五天，基因检测结果出来，可惜驱动基因EGFR、ALK、ROS1等均为阴性，不能进行靶向治疗，由于包埋结果还需等待几天，跟患者沟通后出院，嘱等包埋结果回报后再入院。

出院三天后，包埋结果出来了，明确了患者为肺腺癌。综合评估后采用化疗联合免疫治疗方案。

三、治疗效果

排除化疗禁忌后，患者于2017年9月29号开始行培美曲塞+卡铂+卡瑞利珠单抗治疗，21天为一周期。经过两次治疗后，11月10号，胸部CT评估PR（部分缓解）（图1）。2017年9月29-2019年10月，卡铂联合培美曲塞4周期，后续免疫单药维持治疗，因免疫单药治疗满两年就可以永久停用，所以11月21号开始永久停用免疫治疗，接着培美曲塞维持治疗至今，以21天为一个治疗周期，目前病情依旧稳定。

图（1）患者用药2周期后的疗效评估，右肺上叶病灶较前明显缩小

虽然在治疗过程中，也出现了一段小插曲。患者2017-11-10无明显诱因出现颜面部水肿，左侧眼睑水肿明显，伴烦躁不安、产生幻觉。患者外院眼科检查未见器质性改变，考虑眼结膜水肿充血与免疫治疗药物有关，予以甲强龙静滴（1mg/kg/天 ）激素冲击5天。患者症状明显好转，没有造成对患者的生命威胁（图2）。在出院时，患者家属担心的问我：“用药出现这么严重的不良反应，那以后还能接着用吗？是不是要换方案了？”我拍着患者的肩安抚说：“目前他还是属于中度不良反应，现在控制缓解还不错，以后还能再用的，不过要先停1-2个月。”患者在激素治疗期间暂停抗肿瘤治疗2月余，后检查明确患者的病情依旧控制稳定。

跟大家说这个治疗过程中出现的不良反应，不是让大家去害怕，而是为了告诉个位患者朋友，目前临床实际来看，抗肿瘤治疗都有一定的副反应出现，只要及时发现干预处理，基本不会影响用药及疗效。现在很多患者都担心化疗吃不消，其实化疗没那么可怕。

激素处理前

激素处理后

图（2）患者激素处理后，眼部症状明显好转

四、患者生活中的注意事项

1、定期复查血常规、肝肾功能，定期复查CT。

2、平时饮食上要做到多吃一些新鲜的蔬菜、水果进食富含纤维的食物，加强营养，多吃高蛋白的肉；避免进食辛辣刺激性的食物。

3、坚持锻炼身体，摆平心态。

五、医生感悟

我想就算不是因为拆迁，患者活的更长、活的更好，都是患者及家属的期待，他们不曾想这更是我们医生的心愿啊。

在这总结一下对于患者而言，他的长生存离不开以下几点：

（1)精准化的诊疗：目前肺癌已经进入了精准化治疗模式，通过肺活检以及基因检测技术，既可以明确患者的病理亚型分类，也可以明确患者的驱动基因类型状态，从而去明确患者是否有靶向治疗的可能性。为患者选择最精准的治疗方案。

（2)免疫研究的快速发展：自2018年后，肿瘤免疫治疗发展迅猛，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂在肺癌、尤其是驱动基因阴性晚期NSCLC治疗中取得了突破性进展，为患者带来了生存获益。

（3)细致的不良反应管理：就如该患者的免疫治疗也并非一帆风顺，中途出现了较为严重的眼部不良反应，研究医生第一时间发现并且及时安排住院积极处理，最后患者的不良反应得到了有效的控制。这为医生做出更高的要求。

（4）良好的生活心态：就像该患者虽然为独居男性，肯配合医生建议，在定期治疗之余爱上了打太极等慢节奏的锻炼方式，重新拾起了生活的希望。

之前我们谈癌色变，只要自己跟“癌”字沾边，就如同已经被判了死刑。但是现在，随着医药领域不断创新发展，治疗药物、辅助治疗药物更新迭代，治疗的反应也逐渐减轻，效果也是一代比一代好，我们不应再对癌症谈“癌”色变。