心脑同治，预防卒中

心源性栓塞性卒中（CES），简称心源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。与其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差、复发率更高。CES多存在明确的心脏疾病或危险因素，其中由心房颤动（AF）所致者约占70%，近年来对CES（如卒中高危AF）的防治虽有所进步，但仍存在对其认识不足、治疗策略差异大等问题。且国内外尚无全面统一的CES治疗方案（尤其是急性期），故专家组以国内外近年来的临床研究为依据，结合我国实际，制订心源性卒中治疗中国专家共识（2022），以期更好地规范CES治疗，进而提高CES的临床救治水平。

*心源性卒中急性期治疗

遵循“时间就是大脑”的原则，尽可能在到达急诊室60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT），并酌情适时选择桥接或直接机械取栓，以及抗血小板聚集、抗凝、降脂等治疗。

一、一般治疗推荐意见：

参照《中国急性缺血性卒中诊治指南（2018）》，监测并维持心脏与呼吸道的功能，以及控制体温、血糖水平等。

密切观察患者心功能和血压的变化，对伴初始血压低或正常者，应考虑CES可能，推荐尽早进行超声心动图、长程心脏监护等检查。

二、静脉溶栓推荐意见：

1、针对多数处于治疗时间窗内的CES 患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓，具体治疗流程基本参照《中国急性缺血性卒中诊治指南（2018）》。

2、对于仍在使用华法林但 INR65%， SAMe-TT2R2评分（表 2）有助于指导临床决策，0~2分者可预测华法林反应良好；≥3分者则可预测华法林反应不佳，宜换用NOACs。

图1心房颤动相关心源性卒中的抗凝治疗流程图

二、心力衰竭（简称心衰）相关CES推荐意见：

1、在控制心衰的基础上，可视情形给予抗血小板或抗凝治疗。

2、对于同时合并AF者，推荐首选单次服用且高剂量的NOACs。

三、急性冠脉综合征相关CES推荐意见：

1、非药物治疗：控制危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停、吸烟和缺乏身体运动等。

2、药物治疗：缺血性卒中患者出现以下情况时，为减少卒中发生或复发风险， 应给予华法林抗凝治疗（目标 INR值为2.5；范围：2.0~3.0）3个月：①急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成；②急性前壁STEMI，并无左室附壁血栓形成但左室射血分数20个气泡或PFO直径≥4 mm）、伴有希阿里网、伴有Eustachian瓣、房间隔活动过度或静息状态下PFO存在RLS；

②在首次栓塞事件发生后使用抗血小板药物或充分抗凝治疗后仍复发栓塞者；

③不限于单根脑深穿支动脉病变的缺血性卒中。

4、封堵时建议使用Amplatzer双盘封堵器，术后采取长期抗血小板或抗凝治疗。

五、感染性心内膜炎（IE）相关CES推荐意见：

1、抗生素治疗：应尽快给予有效的抗生素治疗，以降低栓塞并发症的死亡率和发病率。

2、抗凝治疗：建议根据患者的具体情况（自体还是人工瓣膜发病、赘生物的大小及其位置、病原体的毒性、梗死灶大小、有无出血转化或真菌性动脉瘤），决定是否启动抗凝治疗。

3、心脏手术：

①对于无症状性脑栓塞或TIA术后病情恶化者，存在手术指征时应及时手术治疗；

②缺血性卒中并非手术禁忌证，但对于何时进行尚有争议，建议应早期手术，除非判断其预后很差；

③出血性卒中应推迟至少1个月后手术；

④严重神经系统症状的患者如血流动力学稳定，应推迟手术至少4周，或等到神经系统症状改善再行手术。

4、颅内感染性动脉瘤若有增大或破裂迹象，应先利用神经外科手术或血管内治疗处理动脉瘤。

六、风湿性心脏病（RHD）相关CES推荐意见：

1、对于有风湿性二尖瓣疾病和AF的CES患者，推荐长期抗凝治疗，包括华法林、NOACs（中~重度二尖瓣狭窄者除外）。

2、对于伴中~重度二尖瓣狭窄者，建议长期华法林治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0~3.0）。

3、在足量华法林治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林治疗。

七、人工心脏瓣膜相关CES推荐意见：

1、机械瓣膜推荐终生口服华法林，NOACs禁用于机械瓣膜患者，尤其是达比加群；生物瓣膜推荐长期使用阿司匹林。

2、对于曾发生缺血性卒中的机械瓣置换患者，主动脉机械瓣的INR目标值为2.5（范围2.0~3.0），如有栓塞事件危险因素（AF、左心室功能障碍或高凝状态等），可上调至3.0（范围2.5~3.5）；二尖瓣机械瓣的INR目标值为3.0（范围2.5~3.5）。如出现栓塞事件，且出血风险不高，可添加低剂量阿司匹林（75~100 mg/d）治疗。

3、对于曾发生缺血性卒中的生物瓣置换患者，给予3~6个月的华法林，INR目标值为2.5（范围2.0~3.0），随后可长期口服低剂量阿司匹林（75~100 mg/d）。

八、扩张性心肌病（DCM）相关CES推荐意见：

1、对于已经有附壁血栓形成和CES并发症的DCM患者，应长期抗凝治疗，口服华法林至少3个月，需调节剂量使INR保持在1.8~2.5之间，或使用NOACs（如达比加群、利伐沙班等）。

2、对于窦性心律的缺血性卒中患者，伴有DCM（左室射血分数≤35%）但无左房或左室血栓证据时，采用华法林、NOACs（阿哌沙班、达比加群或利伐沙班）还是抗血小板治疗应视情形个体化，同时需注意观察出血风险。

九、心脏黏液瘤相关CES推荐意见：

1、肿瘤一旦诊断明确，建议尽早行心脏手术切除，尤其是那些合并TIA或视网膜缺血而无急性缺血性卒中者。

2、抗凝或抗血小板治疗不能替代心脏手术，应将其桥接至手术的间隔尽可能缩短。

十、主动脉粥样硬化（AAA）相关CES推荐意见：

目前无特殊治疗方法，建议控制动脉粥样硬化危险因素，并给予强化他汀调脂至LDL-C