车王舒马赫昏迷中度过第五个生日：愿你能迎来医学奇迹

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　　制作：科了个普 张璞

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　　2018年1月3日，F1七冠王舒马赫迎来了自己的49岁生日，然而，和之前的四年一样，这一天他依然只能在瑞士家中的病床上度过。

　　2013年12月29日，舒马赫在法国阿尔卑斯山区滑雪时发生严重事故。在从山坡上摔下来的过程中，他的头部狠狠地撞到了一块岩石上，受到重创。事发后，他被紧急送往法国的格瑞诺布大学医院，接受神经外科干预治疗，并接受了两次关乎性命的手术。根据媒体报道，主治医生表示，舒马赫的大脑两侧都有损伤，为了缓解脑部肿胀等状况，医疗团队不得不通过药物使他暂时进入昏迷状态。谁也不知道，这一“暂时”就是四年之久。

　　由于外界一直无法了解到舒马赫最新的身体近况，关于他的不少传闻一直层出不穷。小报消息常常宣称，舒马赫的状态已经明显好转，可以与人交流并下床走动，但又在事后遭到其发言人的否认，所以到目前唯一能确定的就是，车王从离开病床到真正康复仍有一段漫长而艰难的路要走。 因脑部创伤而产生的意识失常，起先是昏迷，再来可能是苏醒、植物人、闭锁症候群或脑死亡等，而植物人又分为永久性植物人状态或最小意识状态。根据目前有限的消息，笔者坚信车王处于最小意识状态。

　　昏迷机制：大脑进入了灰色地带

　　昏迷是一种深度失去意识的状态，由于不同的病因影响了脑干网状结构上行激活系统，阻断了它的投射功能，导致不能维持大脑皮质的兴奋状态或是大脑皮质遭到广泛损害。处于该状态的病人无法被唤醒，对光和声音没有反应，没有睡眠-惊醒周期，也不能随意活动。

　　引起昏迷的原因有多种，包括：代谢异常、中枢神经系统疾病、严重神经损伤（比如中风）；也有为保护脑部功能而故意施行的昏迷，比如，接受了脑部手术的舒马赫。

　　昏迷患者意味着脑功能衰竭，是临床上常见的急症，死亡率极高。不论何种病因引起的昏迷，常常伴随着严重的后遗症。临床医生必须加强对昏迷患者的认识与处理，医生在取得全面病史、正确诊断和一系列复杂检查之前就应迅速完成对患者的最早处理，以防止一些最基本的有害因素继续使脑和其他器官遭受损害而危及生命。

　　植物人与脑死亡有什么区别？

　　植物人状态和脑死亡有一些相似的临床反应，但事实却是脑死亡病人是完全不可逆转的脑干损伤，只能通过医学仪器来维持心跳和呼吸，而植物人是指那些不用借助机械呼吸的患者。他们有正常的心跳，甚至可以睁眼但却没有任何对外部的感知。他们可以有规律性的自然醒来，然后进入睡眠。他们的眼睛不会有意识追踪物体的移动，也不会对声音做出反应。

　　同时，他们也不会显示任何情感特征，只要连续4个星期以上是这种状态就可以被称作植物人状态。如果脑部没有受到外部伤害而失去感知的话（比如缺氧引起的脑部损伤），只要连续6个月以上就可以被界定为永久植物人状态。但如果是受到外部伤害导致的，则需要12个月以上才能被称为永久性植物人。

　　虽然管控高层精神功能中心的大脑皮质完全受损，但植物人的大脑大部分功能正常，面对外界刺激时有反应，只不过无法有效地表达出来，问题出在大脑不能充分关联，所以处于意识闪烁游离、不够稳定可靠的最小意识状态，可能只是进一步恢复意识的过渡期，也可能是长期或永久性的状态。不过它和永久性植物人状态最重要的差别在于，患者即使维持在最小意识状态多年，仍有康复的机会，而永久性植物人复苏可能性非常渺茫。

　　植物人中的最小意识状态：从植物人状态中苏醒的必经之路

　　随着医疗的不断进步，脑创伤患者的存活几率大幅提高。功能性磁共振造影（fMRI）已经发现，某些被诊断为植物人状态的病人拥有意识，他们可以透过想象某个特定活动来回答「是」，以及想象另一个特定活动来回答「否」。

　　我们常常看到有这样的新闻：家属不离不弃地在植物人耳边说着他/她沉睡前最感兴趣的事情来唤醒了他/她。

　　2016年3月底，45岁的张丽(化名)坐地铁时突然脑出血晕倒。因发病急且出血量大，她在武汉协和医院西院抢救保住了性命却遗憾成“植物人”，虽然能睁眼，但无法与人交流。在年迈父母和其丈夫的坚持下，张丽进高压氧舱康复100多次仍无果，就在一家人快要绝望时，张丽竟在昏迷1年半后清醒，被医生感叹为“创造了医学上的奇迹”。近日张丽已经能自己吃饭，开始进行漫长的康复训练。

　　天津武警脑科医院昏迷促醒康复中心董月青主任在他的文章中指出，最小意识状态的诊断必须基于以下一种或多种行为反复或持续存在，以证明虽然有限、但明确的对自身和周围环境的认知：

　　1.遵从简单的命令；

　　2.不管正确性如何，可以用姿势或语言来回答是或否；

　　3.可被理解的语言；

　　4.有目的性的行为，包括偶然出现的与环境刺激有关的动作和情绪反应，而不是不自主动作。

　　这里说到的有目的性的行为包括：对带有感情的视觉或语言刺激产生适当的哭或笑的反应，用姿势或语言直接回答提问，寻取物体时表现出物体位置和路线的明确关系，用一种适合物体大小和形状的方式接触和握拿物体，眼球跟踪或凝视移动或跳跃的物体。

　　进入最小意识状态将是苏醒的前奏，在这个阶段置入高颈段脊髓电刺激器会对促醒起到巨大作用，它通过改善大脑血供，减少缺血区域，激活胆碱能网状上行激动系统，同时兴奋大脑皮层各个功能区，让大脑失去联系的各个孤岛式的功能区重新连接起来，以达到使患者重新觉醒过来的效果，并能再次融入正常的社会生活。

　　闭锁症候群：当有趣的灵魂被身体禁锢，我们还可以留给世界什么？

　　"除了我的眼睛外，还有两样东西没有瘫痪：我的想象，以及我的记忆。只有想象和记忆，才能令我摆脱潜水钟的束缚。"——电影<<潜水钟与蝴蝶>>

　　1995年12月8日，一场突如其来的灾难袭向了法国《ELLE》杂志前总编吉恩?多米尼克?鲍比。他的脑干突然中风，继而引发极其罕见、概率极低的闭锁症候群。罹患此症的吉恩全身瘫痪，只有左眼尚能自由活动。他形容自己就如同困在潜水钟里一般，身体被紧紧箍住，无法动弹，而心灵却像蝴蝶一样在广阔的天地里自由飞翔。

　　电影《潜水钟与蝴蝶》剧照，编剧就是吉恩·多米尼克·鲍比（图片来源于网络）

　　法国大文豪大仲马的经典小说<<基督山伯爵>>中，检察官韦尔福的父亲诺瓦蒂埃?德?韦尔福被描述为只能通过眼睛的活动来和外界交流，推测可能是闭锁综合征（Locked-in Syndrome）的患者，因此，闭锁综合征有时候会被称为基督山综合征。

　　闭锁综合征不同于植物人状态患者，它是主要因脑干的血管病变导致脑桥基底部双侧梗塞所致。闭锁综合征通常会导致患者四肢瘫痪并且无法说话，但个人的认知意识完整。闭锁综合征患者可以通过经常不受瘫痪影响的眼睛传递编码的消息（如眨眼、移动眼球等）与他人沟通。患者虽然意识清醒，但却由于全身随意肌（除眼睛外）全部瘫痪，导致患者不能活动、不能自主说话的一种综合征。如果患者眼睛也瘫痪，则被称为完全性闭锁综合征，它是闭锁综合征的一种最特殊形式。

　　脑死亡：她/他还有心跳，还在用力呼吸，可是到了说再见的时刻

　　每当人们提及死亡，想到的总是“呼吸心跳停止”这样的传统标准，然而随着医学科技的发展，病人的心跳、呼吸、血压等生命体征都可以通过一系列药物和先进设备逆转或长期维持。

　　但是如果脑干发生结构性损伤破坏，无论采取何种医疗手段最终都会发展为心脏死亡。因此，与通过判断心脏停止跳动宣告死亡相比，许多医生相信，脑死亡的标准更可靠。在许多国家的法律中，也采纳脑死作为死亡的依据。诊断脑死亡必须依据严格而详细的诊断程序来进行确认（比如：医师的资格和人数，测试的次数和时间间隔等），一般要求参与器官移植的医生回避。

　　一般认为，脑死亡应符合以下标准：

　　1.自主呼吸停止

　　2.不可逆性深度昏迷。无自主性的肌肉活动，但脊髓反射仍可存在

　　3.脑干神经反射（颅反射）消失

　　4.瞳孔散大或固定，对光线强弱无反应

　　5.脑电波消失呈平直线

　　6.脑血液循环完全停止

　　在临床上，当患者出现以上症状，并且可以排除其体温过低（低于32.2度）以及在没有使用中枢神经抑制剂的情况下，由不同的医生在间隔24小时诊断后也没有任何改善时，即可宣告病人脑死亡。

　　写在最后的话：

　　虽然在新年的时候说这些伤感的话题，但是比起别的器官病变，脑部创伤，尤其是现代人高强度的压力引起的脑出血中风，常常是快速而又不可预测的出现。

　　就像电影<<潜水钟与蝴蝶>>的最后，倒塌的冰山又以回放的形式恢复时，好像主人公简多在告诉我们：

　　把握住生活，把握住身边所有爱你和你爱的人，珍惜每一个当下的平凡。当意外一天真正来临时，你还能告诉自己，你是这么幸福，生活原来这么幸福过。

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