腰背疼痛老不好？当心多发性骨髓瘤骨病！

　　王爷爷近来腰酸背痛，去医院检查后发现脊柱上竟然长了个大瘤子。是什么肿瘤一来就盯上骨头？这种肿瘤侵犯骨骼后又有什么影响？我们又应该怎样处理这种疾病？今天，就来解密一下最常见的脊柱原发性肿瘤——多发性骨髓瘤。

　　多发性骨髓瘤的常见症状是什么？

　　骨痛是多发性骨髓瘤最常见的首发症状。多发性骨髓瘤可以在骨骼上产生溶骨性病灶，约70%患者在病灶部位会有明显疼痛感。骨痛多侵犯人身体的脊柱、颅骨、肋骨、长骨近侧端。随着病灶发展，导致病理性骨折，而患者通常会出现局部疼痛的症状，约8~10%的患者会因脊柱的病理性骨折或实体肿瘤的生长而导致脊髓和神经的压迫，出现神经功能损害、大小便障碍乃至截瘫。因而由于骨髓瘤溶骨破坏导致的病理性骨折、脊髓与神经根压迫症状、骨质疏松、高钙血症以及骨痛等一系列临床并发症总称为多发性骨髓瘤骨病。

　　目前有效的血液科治疗及健康指导已经能让半数以上，因溶骨性病的骨髓瘤患者寿命延长5年以上。但这些治疗仍不能有效治愈骨病灶。已经确诊的多发性骨髓瘤患者，即便按计划接受治疗，还是会面临骨折等相关事件的风险。骨折、瘫痪等事件给患者带来的是身体上的疼痛、生活的质量下降、手术乃至死亡的风险。

　　那么，骨科医生是如何诊断多发性骨髓瘤骨病呢？

　　完整的骨病诊断通常需要明确的多发性骨髓瘤病史，典型的骨病临床表现和相应的影像学结果。已经在血液科确诊的多发性骨髓瘤患者，诊断过程则相对简单；而对于首诊于骨科的骨痛、病理性骨折、骨质破坏、神经压迫、软组织肿块的患者，骨科医生会通过骨髓、血、尿免疫球蛋白的检测明确多发性骨髓瘤的诊断。接下来，骨科医生会进行X线摄片、CT、磁共振乃至PET/CT的影像学检查，以便检测出病灶范围、肿瘤细胞增殖活性、脊髓与神经根受压情况。必要时骨科医生还会与血液科医生合作，选择适合部位先行活检手术明确诊断。

　　什么情况下需要骨科手术干预？

　　目前的观点认为手术干预只是治疗多发性骨髓瘤的一种辅助方式，手术的目的不是根治多发性骨髓瘤，而是要提高患者的生活质量，为继续放疗及化疗创造条件。目前国内的专家普遍认为以下几种状况是可以进行手术治疗的：1、多发性骨髓瘤合并脊柱不稳或病理性骨折；2、多发性骨髓瘤脊柱病变压迫脊髓与神经根致神经功能进行性损害；3、顽固性疼痛部位明确且与多发性骨髓瘤骨病变位置一致；4、四肢长骨病理性骨折或潜在病理性骨折：5、穿刺或切开活检以提供病理诊断。但如果患者全身状况差，不能耐受手术，或心、肺、肾功能衰竭不能控制，或凝血功能严重障碍不能纠正，或合并严重感染不能控制时不宜进行手术治疗。同时，患者在接受手术治疗前，应由血液科医生进行严格的评估，参照分期和危险分层对预后进行判断（预期生存时间＞3个月）。最新的循证医学观点认为，当出现短时间内迅速进展的截瘫或长骨病理性骨折时应尽快手术，其他情况均建议首先接受一个疗程以上血液科医生主导的全身系统治疗后再评估手术必要性。

　　骨科医生如何干预多发性骨髓瘤？

　　骨科医生一般根据肿瘤生长的部位选择适当的手术类型并开展针对性的手术，为患者后续的治疗创造条件。按照病变部位，手术一般包括脊柱的微创椎体成形术（PVP/PKP）、开放切除肿瘤、减压和内固定手术；四肢长骨以及骨盆的病灶切除或刮除和骨水泥填充术；股骨颈病理性骨折的人工股骨头置换术；骶骨的部分骶骨或全骶骨切除术。如果涉及骨头连续性破坏时，局部还需进行连续性的重建。除了肿瘤性增生的浆细胞全身播散而引起的多发性骨髓瘤，浆细胞瘤还有另外两种类型。包括发生于软组织的髓外浆细胞瘤和骨的孤立性浆细胞瘤。这两者属于浆细胞的局部肿瘤性增生，虽然最终也很可能发展成多发性骨髓瘤，但是如果早期发现、扩大切除也有治愈的可能。

　　手术以后还应该做些什么？

　　除了血液科规范的化疗、靶向治疗和自体干细胞移植也是治疗多发性骨髓瘤骨病的重要组成部分。肌酐清除率≥30 ml/min的患者在在接受全身抗骨髓瘤治疗的同时，还应加用双膦酸盐药物。在接受手术治疗后，除常规血液学检查外，应定期对手术部位进行影像学评估，目前建议每6～12个月进行1次影像学检查。

　　早期发现是治疗骨髓瘤骨病关键。如果生活中遇到类似局部骨痛老不好的症状，应及时到医院确诊。

　　作者：复旦大学医学科普研究所、复旦大学附属中山医院骨科张泰维、林红

　　本文由复旦大学附属中山医院骨科主任董健进行科学性把关。

　　“达医晓护”供稿