老年高血压肾损害不容忽视

　　近年来由于经济的发展和生活习惯的改变，高血压的发病率日益升高，高血压肾损害导致的终末期肾病的比率也明显上升。2016 年，原国家卫生计生委发布的数据显示，我国18 岁及以上成人高血压患病率达到了数字25.2%，而其中18.9%的高血压患者出现慢性肾脏病。

　　高血压是老年人常见的多发性疾病。而肾脏有着丰富的血管，既是血压调节的重要器官，同时又是高血压损害的主要靶器官之一，极易受到高血压的损害。正常的肾功能对于维持血压的稳定有着重要的作用。高血压通过造成肾脏血管收缩或硬化，导致肾损害的加重。而肾脏损伤通常又会诱发或加重高血压的发生和发展。高血压肾损害通常指由高血压所导致的肾脏小动脉或肾实质损害。通常未经良好控制的高血压持续5~10年，即可引起肾脏小动脉硬化、管壁增厚、管腔变窄，进而继发肾实质缺血性损害，导致蛋白尿的增多和肾脏滤过及肾小管浓缩和重吸收功能的损害。

　　高血压肾损害的严重性

　　调查显示，未经治疗的原发性高血压患者中大约42%的患者可发展为肾脏损害，其中有10%的患者死于肾衰竭。美国的血液净化登记中心的资料显示，高血压肾损害已成为终末期肾脏病第二大病因，约占20%，仅次于糖尿病肾病。近年我国血液净化登记中心的资料显示：高血压肾损害分别占终末期肾脏病患者腹膜透析和血液透析病因的第2位和第3位。因此，积极重视高血压以及高血压肾病的防治有着重要的意义。

　　高血压肾损害的临床特点

　　确诊高血压（收缩压高于140毫米汞柱或舒张压高于90 毫米汞柱）的患者在疾病过程中出现持续性微量白蛋白尿或轻中度蛋白尿，或出现肾小球功能损害（如血肌酐升高）等临床症状时，应考虑高血压肾病。高血压肾病早期没有明显的症状，大部分患者为微量白蛋白尿，少数表现为非肾病范围蛋白尿，肾病范围蛋白尿非常罕见。未经重视和治疗，进而会出现蛋白尿增多，双下肢浮肿以及夜尿增多并逐渐出现血肌酐增高情况。如果是恶性高血压，这个进程会明显加快。

　　诊断要点包括：老年人有5年以上的高血压病史，并出现不能用其他原因解释的尿蛋白增多；蛋白排泄通常低于1克~1.5克/天。尿检一般无明显的血尿，白细胞、透明及颗粒管型；有典型的高血压视网膜病变；一旦发生肾功能不全，肾小管功能损害先于肾小球功能损害，因尿浓缩功能减退而出现夜尿增多现象。除非出现心脏合并症或充血性心力衰竭，尿量减少并不多见，即使发展到肾衰竭时，尿量减少也明显比原发性肾小球疾病导致的肾衰竭为轻。而老年人的夜尿增多现象要和前列腺疾病导致的夜尿增多相鉴别。在诊断高血压肾病时应除外各种原发性肾脏病和其他继发性肾脏疾病。必要时须行肾活检帮助确诊。

　　高血压肾损害的防治

　　老年人高血压肾脏损害防治的核心就是重视高血压的控制达标。但在具体治疗上要根据老年人的血压、尿蛋白、肾功能情况、药物治疗反应以及其他全身合并症的情况，而选择合适的药物。

　　1.血压控制目标

　　2018年欧洲高血压指南显示，不同于小于65岁的患者血压控制可以达到120 ~130毫米汞柱，在不考虑心血管风险水平的情况下，老年人慢性肾脏病患者血压控制目标为140~150/90毫米汞柱。所有患者的舒张压水平可以降到80 毫米汞柱水平以下但须大于70毫米汞柱。合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率大于300 毫克/24小时）时，在患者可以耐受的基础下，血压可控制在130~140/80毫米汞柱。老年人经常出现合并糖尿病的现象，合并糖尿病的慢性肾脏病患者血压控制在低于140/90毫米汞柱，如耐受，患者血压目标可以再适当降低为130毫米汞柱或以下。超过80 岁老年人血压目标值为低于150/90 毫米汞柱，如果可以耐受，可

　　以降至更低，但应避免血压低于130/60 毫米汞柱。

　　我国2018年高血压指南建议降压目标如下：

　　①一般高血压患者应降至低于140/90 毫米汞柱；能耐受和部分高危及以上的患者可进一步降低至低于130/80毫米汞柱。可以理解为，双目标，分阶段，两步走。

　　②65~79岁的老年人，首先应降至低于150/90毫米汞柱，如能耐受，可进一步降至低于140/90毫米汞柱。超过80岁的老年人应降至低于150/90毫米汞柱。

　　③一般糖尿病患者的血压目标为低于130/80毫米汞柱，老年和冠心病患者的血压目标为低于140/90毫米汞柱；慢性肾脏病患者，无蛋白尿者血压目标为低于140/90毫米汞柱，有蛋白尿者为低于130/80毫米汞柱。

　　血液透析患者透析前收缩压应低于160毫米汞柱（含药物治疗状态下）；腹膜透析患者血压目标值为低于140/90毫米汞柱，年龄超过60岁的患者血压控制目标可放宽至150/90毫米汞柱以下。肾移植受者控制血压目标为不大于130/80毫米汞柱。

　　2.非药物治疗

　　老年高血压肾病患者在药物干预之前，应进行饮食和生活方式的干预。具体包括：限酒、戒烟、减轻体重、规律运动、限制钠盐摄入量（低于6克/天）、限制蛋白的摄入。尤其是大量蛋白尿和肾功能不全者，严禁损伤肾的药物或食物的摄入。

　　3.高血压肾损害的药物治疗

　　2018年加拿大和欧洲的指南建议血压治疗开始就采取联合药物治疗。2018年中国高血压指南建议：

　　●一般患者采用常规剂量，老年人及高龄老年人初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量；根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。

　　●优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症的发生。

　　●对血压高于160/100毫米汞柱、高于目标血压20/10毫米汞柱的高危患者或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。

　　●对血压高于140/90毫米汞柱的患者，也可起始小剂量联合治疗。

　　常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，但临床医师须根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，并进行个体化治疗。目前在五种常用的降压药物中，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是保护肾脏最有效的药物，对减少尿蛋白以及延缓肾损害进展疗效尤为显著，不管是单药还是联合其他治疗均应予首选。慢性肾脏病1~3期高血压患者使用单药不能达标时，常采用以ACEI/ARB 为基础的联合治疗方案，慢性肾脏病3~4期患者需谨慎使用ACEI和ARB。老年人建议初始剂量减半，耐受后缓慢加量。常规的联合降压药物为ACEI/ARB ＋二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂＋噻嗪类利尿剂。但不建议ACEI与ARB类药物联合使用。