警惕胆囊炎、胆结石癌变，教你不做癌症“候选人”

　　胆道系统储运胆汁，功劳大焉

　　食物的消化吸收有赖于胃肠道中各种消化液，如胃液、胰液、胆汁之类的帮助。胆汁产生于肝脏，每日产量约有600~800毫升。肝脏生产胆汁不辞辛劳，昼夜不息，但胃肠之消化工作并不时时进行，至少一天之内亦有劳逸之分。不在消化食物高峰之时，如夜间，胆汁输入肠道或有“浪费”，而在进餐之时，尤其在进食多量脂肪饮食之时却又嫌不足。应求矛盾如何解决？幸而“造物主”有安排：在胆汁输送之途中设一囊状之物，名为胆囊，在不消化时、如夜间，将胆汁储存其中，进食时食物一旦到达十二指肠，彼处即产生“胆囊收缩素”使其收缩，胆汁倾囊而出，进入十二指肠与食物混合，发挥帮助消化之作用，配合之默契浑然天成。

　　胆汁由肝细胞分泌后进入肝内的毛细胆管，再由毛细胆管逐级汇合进入左、右肝管，而后再合二而一进入肝总管，经胆囊管入储胆囊之中，胆囊收缩时复经胆囊管排至胆总管，最后进入十二指肠。胆汁排出所经之管道，包括胆囊可称之为胆道系统，即胆汁排出之道路之谓。

　　胆囊位于腹部的右上方、紧贴肝脏的下部。整个胆道系统，肝脏、胰腺、十二指肠亦都近在咫尺，方寸之中汇集众多器官，各司其职又相互配合，奏出生命凯歌的重要乐章，胆道系统储运胆汁，功劳大焉。

　　多灾多难的胆道系统

　　不过这胆道系统也是个多灾多难之地，而这些灾难又与其本身之构造与功能相关，一是胆汁自胆总管进入十二指肠之处，本有一括约肌在该处驻守，括约肌为管道开口处之环状肌肉，有舒缩之功能，舒张之时可容管内之物出，收缩之时可防管外之物入，胆总管进入十二指肠处之括约肌名奥迪氏括约肌，本应只容胆汁进入十二指肠，而不容肠内之物进入胆总管。不过这“关官”却常疏于防守，尤当人体免疫力降低之时，十二指肠内细菌繁殖，便有细菌偷渡进入胆道，并逆流而上造成胆道系统的炎症。二是胆囊充满胆汁之时亦不过约如鸡蛋、鸭蛋之大小，储量有限，故胆囊其实尚有浓缩胆汁之功能，将胆汁中之水分吸收部分，以冀能多储存一些。不过如果所储之胆汁久不更新，胆汁逐渐浓缩，则其中所含之胆固醇、胆色素、钙质等物便会析出而形成结石。结石多在胆囊之中，但其较小者亦可随胆汁排入胆道。一是炎症，二是结石，这两者又常狼狈为奸，炎症所产生之纤维素、环死物质等又常成为结石之核心，促成结石之形成。而结石之存在，又会影响胆囊之收缩，防碍胆汁之更新，而有利于炎症之成慢性化。

　　胆囊炎、胆结石在我国是一种十分常见的疾病。幸而如今医学进步，炎症多可用药物消除，结石亦可用手术治疗，尤其近年推行微创手术，手术创伤减少，康复顺利，实为患者之幸。

　　胆囊癌和胆管癌发病率增加

　　癌症则是另外一回事了。癌症是如今严重威胁人类生命和健康的疾病。癌症的病因不像胆囊炎，胆结石那样明确，不过，也并非一无所知。如今已明确：癌症是一种基因病，是人体内外环境因素导致相关基因突变引发的疾病。那么，哪些是可能导致相关基因突变的“内外环境因素”呢？高寒的喜马拉雅山区，人们常将火炉放在腹部取暖，以致常见腹部皮肤生癌，口腔内破损残缺的牙齿对舌头的刺激常导致相应部位的舌癌。慢性萎缩性胃炎与胃癌有关，慢性肝炎可以导致肝癌，某些类型的人乳头状病毒感染是宫颈癌的病因等等。这些物理的、化学的、生物的因素都可能引发相关基因的突变，而导致癌症的发生。

　　近年来，医学界在乐于见到胆囊炎、胆结石变得易治的同时，却又惊异地的注意到胆道系统癌症的高发。据美国《癌症》杂志发布的“2017年全球疾病负担研究”表明，近30年来全球胆囊癌和胆管癌发病率增加了76%， 而在我国则增加了84%。

　　胆道系统，从肝内的毛细胆管到胆总管都可以生癌。不过发生于肝内的毛细胆管及众多的细小胆管的癌症，一旦形成便在肝内形成肿块，其发生之症状、诊治之方法大抵与发生于肝细胞之原发性肝细胞性肝癌相似，称为原发性胆管细胞性肝癌，与前者合称为原发性肝癌，约占原发性肝癌的5%~15%，一般不在胆囊、胆管癌讨论之列。

　　我国胆囊癌的发病率为每年、每10万人中平均发生3.8例，胆管癌为3例，女性的发病率高于男性，城市居民的发病率高于农村。问题不在于发病率的高低，而在于发病率在持续增高，更在于此类癌症难于早期发现，发现既晚，治疗效果自差。

　　癌症难于早期发现，原因在于早期癌症常无明确症状，需待出现剧痛、发生黄疸、摸到肿块等情况时，才迫使病人就诊，即使立即诊断明确，已经多属晚期。而胆囊、胆管之癌症由于多发生于慢性胆囊炎、胆结石之基础上，病者或曾有胆囊炎、胆结石发作之经历，以至上腹不适、食欲不振等症状多不介意，甚至出现腹痛、黄疸之时仍未意识到情况有变，故诊断确立之时多已属晚期。胆囊、胆管癌目前仍以手术切除为唯一有可能根治之法，但由于诊断多晚，能作根治性切除者甚少，故总体后果不佳，五年生存率不足10%。

　　预防胆囊炎、胆结石为预防癌变之根本

　　胆囊、胆管癌难于早期诊断、难于根除，预防应为努力之方向。当然癌症之病因尚未最终明确，预防亦未能尽善尽美。但胆囊、胆管癌却常发生于胆囊炎、胆结石基础之上，从癌症发生的一般规律而言，胆囊、胆管癌之发生应与慢性胆囊炎、胆结石的物理的、化学的刺激因素有关。因此，预防胆囊炎、胆结石应为预防胆囊、胆管癌之根本。

　　大量的胆囊癌病例，约90%，都合并着胆结石，胆结石病人较无胆结石者发生胆囊癌的机率高出13.7倍，而且结石越大发生胆囊癌的风险也越大，单个结石直径大于3厘米者较小于1厘米者胆囊癌风险高10倍；胆管癌的病例中，合并着胆结石的10倍于没有胆结石的患者。都提示了胆结石对胆囊、胆管粘膜的慢性刺激及继而发生的炎症与胆囊胆管的癌症发生有关。当然，这并不是说胆结石一定会引起癌症，有统计在胆囊结石的患者中最终发生癌变的为3%~5%，并多见于多发性结石、较大的结石及合并有胆囊壁明显增厚或胆囊息肉者。

　　胆囊息肉是胆囊壁上的一种隆起性病变，多数为胆固醇性息肉，是因脂代谢异常，血中胆固醇析出而形成，常较小，一般并不会癌变。但另一种因慢性炎症或浓缩的胆汁刺激而引起的、约占胆囊息肉30%~40%的腺瘤型息肉，则有较高的、有报告为24.1~36.4的癌变率。

　　因此，为预防胆囊，胆管癌，应从预防胆囊炎、胆结石入手。首先，在饮食上应避免高脂肪饮食，我国民众所患之胆结石多为胆固醇性结石，故应避免摄入过多的胆固醇类物质，以减少胆固醇结石的形成。其次，饮食的规律性十分重要，三餐按时进食，可使胆囊有规律地排空，所谓“流水不腐、户枢不蠹”，胆汁时更新，既可预防炎症又可避免胆汁浓缩形成结石。由于夜间不进食，三餐之中的早餐就更显得重要了，长期不吃早餐者无疑给胆囊炎胆结石的发生有了可乘之机。此外，提高免疫力，减少胆道感染的机会；注意饮食卫生，不吃生鱼，避免华支睾吸虫等胆道寄生虫感染；适当运动、避免久坐以免肥胖等皆有助于胆囊炎胆结石的预防。

　　为防癌计，胆囊炎、胆结石之宜作手术者应积极考虑

　　胆囊、胆管癌既与胆囊炎、胆结石有关，为了防癌自应治愈胆囊炎、胆结石。这话不错，胆囊有炎症自应治疗，胆囊炎发作时应用抗菌药物治疗，其反复发作、尤其是伴有胆结石或胆囊息肉者可考虑手术切除。胆结石根除之法是作手术治疗，虽有“保胆取石”之法，但为防癌计，则多主张切除胆囊。当然，若仅是少数较小的结石亦无症状者并无需手术，但若为多数并有较大之结石者，尤其是伴胆囊壁明显增厚、或已经萎缩、甚至“瓷化”（即胆囊壁钙化，多数是曾经反复炎症的结果），或是合并胆囊息肉者应考虑手术切除。

　　胆囊息肉多为良性病变，但其中的腺瘤型息肉有一定的癌变率，必须加以重视。发现之息肉直径小于1厘米者，可以密切观察，定期（如每半年一次）作超声波检查，若增大至1厘米以上者，尤其合并胆囊炎、胆结石者即宜手术切除以杜后患。

　　胆囊、胆管癌好发于年长者、女性、肥胖者、合并有糖尿病者及有胆囊、胆管癌家族史者。故对于具有此类特征之胆囊炎、胆结石之患者实应对此病提高警惕。注意改善生活行为，定期检查，对宜作手术者，应予积极的考虑，未雨绸缪，以策安全。

　　本文由复旦大学附属中山医院主任医师杨秉辉进行科学性把关。

　　“达医晓护”供稿