用青霉素之前，为什么要皮试？

　　据《成都商报》报道，1月17日，一名学生在药房买药时，不小心误拿了别人的头孢药物。因为该学生对青霉素过敏，药房工作人员紧急向校方求助。随后，党委、团委、学生处通过短信和QQ进行排查，仅用一刻钟，就找到了当事人。

　　相关图片（图片来源：ifeng.com）

　　看到这里，想必会有读者问，青霉素过敏和头孢有什么关系。其他疑问可能还包括，人为什么会青霉素过敏，青霉素皮试有什么意义，等等。

　　要想弄清楚这些问题，首先得了解青霉素过敏的机制。

　　青霉素本身不具备抗原性，换句话说，青霉素本身不会引起过敏。以往有学者认为，患者过敏主要是因为生产工艺不够、青霉素制剂中含有杂质。[1]这一说法值得商榷。一来，国内青霉素的合格标准和生产工艺都在不断提高，而青霉素过敏率并没有显著下降；二来，欧洲和美国等发达地区，也存在大量对青霉素过敏的人。据估计，美国约有10%的人，自述对青霉素过敏。[2]

　　青霉素结构（图片来源：en.wikipedia.org）

　　目前认为，青霉素过敏主要是由青霉素的代谢产物引起。青霉素进入人体后，会被人体分解，生成青霉噻唑基团、青霉烯酸等多种物质。其中，又以青霉噻唑基团为主。青霉噻唑基团本身，也是无害的，但是，当它与人体内的白蛋白结合后，就会形成青霉噻唑蛋白，进而引起过敏。[3,4]

　　平常我们说的“过敏”，在临床上称之为超敏反应（hypersensitivity）。所谓“超”，可以理解为高，“超敏”就是免疫系统的敏感性变高了。作为人体与外界之间的屏障，免疫系统的敏感性增高，并不是什么好事。这意味着，机体可能会对某些原本无害的物质，做出反应，引起生理功能紊乱、甚至细胞和组织损伤。[5]

　　根据发生机制，可以把超敏反应分为四种。每一种都有着自己独特的介导物质，也对应着不同的后果。而青霉素呢，它可以引起I型、II型、III型和IV型超敏反应……

　　超敏反应的类型

　　青霉素引起的过敏里，以II型超敏反应最为多见，临床表现为药疹、接触性皮炎和溶血性贫血等。不过，II型超敏反应一般后果不重，停药后就会消失。所以，在临床上，医生最关注的，是I型超敏反应。

　　I型超敏反应由IgE抗体介导，换句话说，上文提到的青霉噻唑蛋白，可以激活人体内的IgE抗体。IgE抗体被激活以后，可以刺激机体释放大量活性物质，如我们提到过多次的组胺，引起血管扩张、血管通透性增强、平滑肌痉挛、腺体分泌增加等。血管扩张、血管通透性增强和腺体分泌增加，会使人体出现大量液体，若是这些液体出现在肺部和喉部，患者就有可能出现肺水肿和喉头水肿；平滑肌痉挛更可怕，器官的收缩和舒张是由平滑肌控制的，因此，患者可能出现支气管痉挛。严重时，患者会呼吸困难，进而出现循环障碍，危及全身各大器官。[6]这就是常说的过敏性休克。

　　过敏性休克的表现（图片来源于网络）

　　在青霉素可能引起的不良反应中，过敏性休克是最可怕的一种。那么，应该如何防范它呢？

　　这就要提到青霉素皮试。

　　上文提到，过敏性休克由I型超敏反应引起，而I型超敏反应，又由IgE抗体介导，所以，皮试，就是测试患者的IgE抗体，会不会对青霉素做出反应。

　　人体的皮下组织中，有一种细胞，叫做肥大细胞。肥大细胞上，有IgE抗体。往皮下注射微量青霉素以后，如果患者会对青霉素做出反应，那么，在皮下组织内，就会出现局部的毛细血管扩张和渗出增加，而患者皮肤，也会因此出现局部变红或者红色斑块。这种表现，在临床上叫做皮试阳性，提示患者有很大可能对青霉素过敏。[7]

　　皮试示意图（图片来源：nursingcrib.com）

　　不过，皮试结果有一定的误差，存在假阳性或假阴性。假阳性指患者本身不对青霉素过敏、但是皮试出现了阳性结果，假阴性则相反，患者本身对青霉素过敏、皮试却出现了阴性结果。不管哪一种，对治疗都是不利的。前者意味着，医生可能会把青霉素类药物从治疗方案中划掉，导致患者花更多的钱甚至无药可用；后者则意味着过敏性休克，若不及时抢救，患者就有死亡的风险。

　　此外，过敏与否，是会变的。有的患者以前对青霉素不过敏，后来开始过敏了；有的患者以后对青霉素过敏，现在却可以耐受了。有研究显示，存在青霉素过敏史的患者中，只有不到10%的人由实际出现急性过敏的风险。[8]

　　所以，各国学者都在寻找更好、更精准的皮试方案。2017年发表的《青霉素皮肤试验专家共识》建议，无论成人或儿童，无论口服还是肌肉注射、静脉注射，只要使用抗生素类药物，就应该做皮试；停药72小时以上，应该重新皮试。

　　至于头孢，头孢菌素类药物，毒性很低、不良反应极少，但是，它和青霉素是“一母同胞”。二者同属于β-内酰胺类抗生素，有效成分都是β-内酰胺环，杀菌机理也是一样的——与细菌内的相关蛋白结合，阻止细菌合成细胞壁，引起细菌膨胀、裂解、死亡。

　　β-内酰胺类抗生素的作用机理（图片来源：en.wikipedia.org）

　　因为这些关系，所以，青霉素和头孢存在交叉过敏现象。对青霉素过敏的患者，出现头孢过敏的概率远大于常人。以往认为，大约有5~10%的青霉素过敏者，会对头孢过敏；不过，最新研究显示，这一数据被高估了。对青霉素过敏的患者，只有不足5%的人会出现交叉过敏，如果使用2代或3代头孢，过敏率更是低于2%。[8]

　　当然喽，谨慎起见，有青霉素过敏史的患者，运用头孢时，还是要多加小心。这里也提醒广大读者，在诊断时，千万不要跟医生隐瞒自己既往的过敏史，以免酿成严重后果。

　　参考文献

　　[2] SOLENSKY R. Penicillin allergy as a public health measure[J]. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2014, 133(3): 797–798.

　　[3] 周玥等. 青霉素类抗菌药过敏及皮试研究进展[J]. 中国药师, 2008(1): 98–99.

　　[4] 杨宝峰. 药理学[M]. 人民卫生出版社, 2008.

　　[5] 陈慰峰编. 医学免疫学[M]. 人民卫生出版社, 2004.

　　[6] 楼滨城. 过敏性休克的急救[J]. 医药导报, 2011, 30(1): 1–4.

　　[7] 乔海灵等. 青霉素类抗生素过敏反应机制及诊断的新近研究进展[J]. 国外医药: 抗生素分册, 2002, 23(5): 197–205.

　　[8] SOLENSKY R等. Penicillin allergy: prevalence of vague history in skin test-positive patients[J]. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 2000, 85(3): 195–199.