该不该放支架？或许不再纠结

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　　记者 蒋秀娟 通讯员 苏文慧

　　冠心病治疗放上支架是否一劳永逸？长期以来，对于冠心病患者，“吃药、支架还是搭桥”一直是个艰难的选择，尤其是突发的心梗往往更让人不知所措。随着心脏影像技术的进步和各种心脏介入创新产品的出现，或许是否该做支架介入手术已经不是那么纠结的问题了。在近日召开的2017心脏影像及心脏干预大会（2017CICI）上，来自国内外的专家围绕当前最热点的心脏介入前沿技术及影像学技术在心血管临床诊疗和基础研究中的应用等议题进行“华山论剑”。

　　根据近期发布的“2016年度北京市卫生与人群健康状况报告”显示：2016年北京居民心脏病死亡和脑血管病死亡率分别比2015年上升了3.2%和4.0%，由慢病造成的健康危害在今后数年内还会增加。另据有关统计，全世界每年新增“支架人”170万，其中中国每年新增约33万。而随着工作节奏的加快和生活习惯的改变，冠心病发病率正呈逐年上升并年轻化的趋势。

　　说说支架这件事

　　众所周知，冠心病治疗的方法主要有三种：药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉架桥。根据以往的经验，单纯药物治疗的近期及远期效果明显劣于支架和冠状动脉架桥。而冠状动脉架桥一方面技术要求高，另一方面，一旦病变持续发展或新建血管桥上有新发病变则无法再次进行手术。因此，支架介入手术是目前冠心病普遍采取的治疗手段。

　　从上世纪80年代开始，心脏支架出现，前后经历了金属支架、药物涂层支架、生物可吸收支架的研制历程。在很长一段时间内，外科医生采用的支架是金属裸支架，但金属裸支架装上以后由于人体免疫排斥等原因造成的再狭窄发生率比较高。近年来，为避免支架术后再次狭窄，新一代的支架表面加上了药物涂层，大大减少了再次狭窄的发生率。但药物支架也有局限与不足，即长期血栓风险多于裸金属支架。直到2010年前后，世界上第一款可吸收支架诞生，被认为引发了第四次浪潮。 “生物可降解支架适用于非小血管的多种病变，它与药物涂层金属支架的最大的不同是：植入后两年左右可以吸收，病变原位如果再搭桥或植入支架可不受影响。”2017CICI大会主席、解放军总医院心内科主任陈韵岱表示，“很多人对于放金属支架，心里总有个疙瘩，金属支架一旦放入便无法取出，未来再发生狭窄或其他病症，则很难再实施手术。”

　　但也并不是每个患者都适合使用生物可降解支架，可降解支架主要用于简单病变，血管比较直、血管壁没有钙化、弹性比较好。陈韵岱认为，应该给病人提供多种治疗方案，而不能让病人不管什么情况都只能做支架或者搭桥。

　　只有支架一条路吗

　　发生心梗就只有支架一条路吗？

　　“有一个病人，我们通过OCT（光学相干断层扫描技术）进一步确诊，发现病人是血栓堵塞，于是我们采用了药物溶栓再抗凝。结果这个病人7天左右再回来血管就是完全通的了。”陈韵岱表示，这意味着不是什么情况下都应该做支架手术，该技术尤其适合年轻的突发心梗病人。

　　哈尔滨医科大学附属二院贾海波教授认为，相比其他腔内影像检查，OCT对完全可降解支架植入术前评估、术中指导和术后随访具有无可比拟的优势，有望成为未来完全可降解支架介入治疗的标准配置。

　　在英国诺福克和诺威治大学医院心脏病学专家Simon Charles Eccleshall教授看来，相当比例的PCI（冠状动脉介入手术）不需要置入支架。Eccleshall表示，“不同个体患者有着不同需求，每个术者肯定都希望选择其感觉最舒适和放心的术式。”

　　“这些年来，我们一直致力于探索多种影像技术指导介入策略的工作，所有的医学治疗都应该先分级、先评估，再决定策略。”陈韵岱介绍，2016年，由解放军总医院牵头，联合安贞医院、朝阳医院三家医院共同开展了针对急性心梗的3000例病例的临床研究，并建立了一套预警模型。

　　“通过这个模型，就可以预测什么样的病人有可能出现手术无复流（即没有血流了就会造成远端梗阻），必须先做预警，避免支架盲目植入。”陈韵岱表示，术前做精确评估，包括心电、超声、血压监测、运动平板等检查，找出高危病人、确切了解病情、给出综合用药干预，最后告诉患者一个定量的结果，指导预后可开展的运动。通过这样一整套的解决方案，试验组急性心梗慢血流的发生率由原来的23%下降到了3%。

　　“介入无植入”或成趋势

　　曾经，网上流传着“半数支架不靠谱”的言论让患者们惶惶不安。“虽然这个数据来源无从考究，目前也确实存在介入术前功能评估缺血的不足问题”，陈韵岱表示，当然，有部分病人的支架技术可以考虑采取其他手段替代。

　　近年来“介入无植入”的概念在悄然深入中。其中，药物涂层球囊作为一种新的介入治疗技术逐渐在欧洲被广泛应用。与以往单纯进行支架置入相比，药物涂层球囊血管成形术让患者术后有了多种选择并可随时选择支架置入术作为补救治疗措施。

　　在陈韵岱看来，药物涂层球囊必将在21世纪冠心病介入治疗领域占有重要的一席之地。“药物涂层球囊无聚合物基质，又无金属网格残留，从而减少内膜炎症反应，大大降低了血栓形成风险，并可缩短双联抗血小板治疗的时间。”

　　但她也坦言，仍存在一些待解决的问题，例如：药物涂层球囊虽然能有效地抑制血管内膜增生，但不能克服管壁弹性回缩，后者在再狭窄中起着重要作用。

　　作为全军心血管内科专业委员主任委员、中华医学会心血管病分会常委委员，陈韵岱曾在国内率先开展被认为是“介入禁区”的无保护左主干病变介入治疗和切割球囊治疗支架再狭窄技术，如今她把精力更多地投向多种影像技术指导冠心病进展评价和精准策略选择。同时她也提出：在金属支架的发展过程中，重点突破方向主要为在支架梁厚度变化、支架平台金属成分变化、膜的变化等方面，哪个方向的突破最能降低血栓发生的概率。