阿尔茨海默病早诊断、早防治

随着社会人口老龄化，阿尔茨海默病（AD）给全球公共卫生系统带来了沉重的社会和经济负担。AD在出现典型症状前20多年，脑组织就可能发生一系列的病理生理改变，在此过程中出现的轻度认知障碍（MCI），即AD源性MCI，是最早有临床症状的阶段，该阶段成为AD早期检测、诊断和防治最为重要的窗口。

以期为AD早期诊断、早期干预、精准治疗提供共识和指导方案。

➤MCI分型

MCI通常分为两大亚型：遗忘型MCI（aMCI）和非遗忘型MCI（naMCI）。aMCI主要表现为明显的记忆功能损伤；

naMCI主要表现为其他认知功能损伤，如注意力、语言、视觉空间功能或执行功能损伤。

aMCI很可能会进展为AD，但并不完全等同于AD源性MCI，naMCI可能会进展为其他类型痴呆，如血管型痴呆、额颞叶痴呆等（图1）。

➤AD源性MCI的病因及病理机制

AD是一个连续疾病谱，包括临床前AD、AD源性MCI、轻度AD、中度AD和重度AD多个阶段；其主要病理学特征为Aβ沉积形成神经炎性斑块、tau蛋白异常磷酸化形成的神经原纤维缠结以及神经元缺失和胶质细胞增生等。AD漫长的临床前阶段出现于临床症状前10~20年，此时Aβ已开始在楔前叶和大脑皮质区域逐渐沉积，随后出现这些区域的低代谢、tau病理和海马体积缩小等，最终表现为认知障碍。

➤AD源性MCI的病因假说主要包括以下几种：

①淀粉样蛋白假说 ；②tau蛋白过度磷酸化假说 ；③朊蛋白样传播假说 ；④Aβ和脑血管异常的相互作用 ；⑤神经炎症假说。

➤AD源性MCI主要临床表现推荐意见：

1、对所有MCI患者进行工具性日常能力或社会功能检查。

2、重视MCI患者认知领域损害特征和向AD转化的特征。

3、应重视对疑似MCI及MCI患者NPS表现的评估，指导诊断和治疗以改善患者生活质量。

➤AD源性MCI的诊断与鉴别诊断

➤MCI临床诊断标准包括以下4点：

1、患者或知情者报告，或有经验的临床医师发现认知损害；

2、存在1个或多个认知领域损害的客观证据（神经心理测试），其中情景记忆损害最为常见；

3、复杂的工具性日常能力可以有轻微的损害，但保持独立的日常生活能力；

4、尚未达到痴呆的诊断标准。

➤MCI的诊断遵循以下流程：

1、依据患者的认知功能和日常生活能力（经神经心理学测试证实），根据MCI诊断标准做出是否罹患MCI的诊断。

2、如果是MCI，结合认知评估结果，根据损害的认知领域对患者进行初步分类；如果尚不满足MCI诊断，建议随访，6个月后或认知功能出现明显改变时再行认知功能检查。

3、结合MCI的起病和发展情况、认知损害特征、有无神经系统原发病（或应激事件）或系统性疾病的病史和体征以及必要的辅助检查，做出MCI的病因学诊断。对于首诊MCI的患者建议需至少随访1年，以进一步明确诊断。

➤AD源性MCI的诊断与鉴别诊断分病史采集、体格检查、神经心理评估、体液检查和影像学检查5个部分。

一、病史采集

在询问患者的同时，还应向其家属或知情者获取必要的信息。采集内容：

①起病时间、起病形式、具体表现、进展方式、诊治经过及转归；

②认知障碍是否对日常能力和社会功能产生影响；

③是否伴有NPS，NPS的具体表现，以及与认知障碍发生的先后顺序；

④认知障碍可能的诱发因素或事件；

⑤伴随的肢体功能异常或其他系统疾病的症状体征。

神经变性病所致的MCI起病隐袭，持续进展，病程中一般没有导致认知障碍的已知疾病，常无神经系统局灶体征或选择性累及某一系统。

需详细询问家族史、有无肿瘤病史（排查副肿瘤综合征）、输血及冶游史（梅毒或HIV感染），采集既往病史，尤其注意询问是否有导致认知障碍的疾病或诱发因素，如脑血管病、帕金森病及帕金森叠加综合征、正常压力性脑积水、脑外伤、脑炎、癫痫、长期腹泻或营养不良（维生素B1或B12等缺乏）、甲状腺功能障碍、肝肾功能不全、酗酒、一氧化碳中毒、药物滥用、血管风险因素（如高血压和糖尿病）、抑郁、睡眠呼吸障碍等。

二、体格检查

包括一般体格检查和神经系统检查。

神经系统检查包括意识、高级皮质功能检查（理解力、定向力、远近记忆力、计算力和判断力等）、脑神经、运动系统（肌容积、肌张力、肌力、不自主运动、共济、步态）、感觉系统（浅感觉、深感觉、复合感觉）、反射（浅反射、深反射、病理反射）和脑膜刺激征等。

不同病因的MCI伴随的神经系统体征不同，体格检查需要因人制宜。

三、神经心理学评估

神经心理学评估通过对患者的认知功能、日常和社会活动能力、NPS三部分的评估，有助于MCI诊断的确立；

可以明确患者认知障碍的特征，以进行进一步的分类和病因学诊断；

可以监测认知能力的变化。

➤推荐意见

1、AD源性MCI神经心理学评估需要包括：认知功能、日常和社会能力、NPS的全面评估。

2、AD源性MCI神经认知功能评估，推荐MoCA和（或）改良版ACE-Ⅲ作为筛查量表；主要认知功能领域的评估包括：记忆力、执行功能、语言、视空间和结构能力方面。

3、情景记忆障碍是AD源性MCI诊断和鉴别诊断的重要依据，可以选择California词语学习测验、汉化版Hopkins词语学习测验、延迟自由线索回忆。

执行功能评估建议选择连线测试、数字符号转换测验；

语言能力评估可以选择Boston命名测验、语义流畅性测验、汉语失语成套测验。

视空间和结构能力评估可以选择Rey-Osterricth复杂图形测验、画钟测试等。

计算机认知功能评估可以作为AD源性MCI评估的一种选择。

4、对高文化程度的个体进行MCI的诊断，建议通过定期神经心理量表测试、纵向随访比较以发现其认知能力的下降以及向AD的转化过程。

四、体液检查推荐意见：

1、血浆Aβ42/Aβ40、P-tau217、P-tau181和NfL可用于早期诊断和疾病进展的评估。

2、脑脊液Aβ42、Aβ42/Aβ40、P-tau181、P-tau217、T-tau、NfL可用于早期诊断及评估。

3、以下情况推荐脑脊液检测：

①存在主观认知能力下降的患者（根据客观测试认知能力未受损）；

②持续、进展性和无法解释的MCI；

③症状提示可能存在AD的患者；

④MCI发病年龄较早（