恶性肿瘤患者营养不良发生率极高，不仅降低抗肿瘤治疗耐受性，更严重影响患者生活质量，增加死亡风险。
肿瘤患者由于其荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织的不断增殖，机体发生能量营养素明显代谢异常，表现为脂肪、蛋白质储存显著下降，厌食、进行性体重下降、贫血、低蛋白血症等，晚期甚至出现呼吸困难、器官衰竭。今天，就给大家介绍一下肿瘤营养不良患者如何进行治疗。
是否营养不良？先进行评估和诊断
完整的营养评估和诊断包括营养风险筛查、营养状态评估和综合测定。
肿瘤患者的营养评估推荐使用PG-SGA工具进行综合测定和系统评估，从而发现营养不良及其严重程度；进而了解营养不良的类型及原因，确定营养不良的综合治疗方案。
综合测定包括能耗水平、应激程度、炎症指标、代谢状况、人体成分分析等。
系统评估包括肿瘤因素及脏器功能评估，据影像学检查，明确体内占位性病灶位置、数量和大小，利用病理学和分子生物学手段获得肿瘤的组织细胞学、蛋白或/和核酸水平生物特性，检测肿瘤标志物数据。
评判肿瘤患者重要脏器组织功能：进食能力（咀嚼、胃排空、肠功能等）、心肺功能、肝肾功能、骨髓造血功能、皮下组织积液/浆膜腔积液等。
同时，进行心理状态及体力活动评估，心理评估通过观察、访谈、心理测验三环节实施，联合抑郁、焦虑自评量表进行评估。综合评估和明确诊断后进行下一步处理。
01抗肿瘤治疗！方案要选择“低毒高效”
肿瘤患者的营养摄入不足及能量-营养素异常代谢状态、梗阻等皆由肿瘤本身所致，有效抗肿瘤治疗减除肿瘤负荷是营养治疗取得成功的有效保障。
对于营养状况差、体质弱的患者耐受性差，抗肿瘤风险通常较大。对于不能耐受常规治疗的营养不良肿瘤患者，在脏器功能允许情况下，在耐受性和高效性之间平衡，尽量选择“低毒高效”的抗肿瘤治疗，包括小剂量化疗、靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗、局部治疗等。
■ 化疗
单药、小剂量、多次给药的化疗，可以减少毒副反应、减少肿瘤耐药细胞的出现和生长，延长最低有效血药浓度，导致肿瘤细胞最大程度的杀伤，减少单次大量给药的不良反应。
■ 靶向治疗
靶向治疗是利用肿瘤组织或细胞所具有的特异靶点，使用能与这些靶点特异性结合的药物，特异性地杀伤肿瘤细胞的治疗。
针对有驱动基因的患者，疗效好，不良反应小，对营养不良的肿瘤患者，尤其是营养不良发生率最高的消化道肿瘤是可选方案之一。肺癌、乳腺癌、肾癌等的靶向治疗在临床中应用已非常广泛。
■ 免疫治疗
免疫治疗在抗肿瘤方面展现异彩，其中比较热门的是免疫检查点阻断治疗：比如去年在国内上市的O药、K药，临床疗效与化疗和靶向治疗相比，具有更加持久的反应，使患者具有更好的生存和生活质量。
在营养不良肿瘤患者中可作为抗肿瘤方案之一，但对一般情况太差的患者不宜使用，因为免疫治疗需在一定的免疫基础上激活人体的免疫功能，会有一些自身免疫相关的不良反应，甚至有些导致生命危险。
■ 内分泌治疗
肿瘤细胞的生长繁殖还会受激素的影响，治疗中可应用一些激素或抗激素类物质抑制肿瘤的生长，即内分泌治疗。
内分泌治疗在乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌等激素相关肿瘤的疗效显著，治疗方便，耐受性更好，尤其对肿瘤营养不良的患者是优选方案之一。
02营养支持治疗！遵循五阶梯原则
营养支持治疗是肿瘤营养不良患者治疗基础，贯穿整个治疗过程，准确评估、诊断及正确应用营养支持是临床医师必备技能之一。营养不良治疗的基本要求是满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量；最高目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病、提高生活质量、延长生存时间。
入院后经过营养风险筛查与评估，对于已存在营养不良或营养风险的患者推荐给予营养治疗。PG-SGA≥ 9 分，为重度营养不良，必须进行营养治疗；PG-SGA评分 4～8 分，为中度营养不良，需要营养治疗。
肿瘤营养支持治疗遵循五阶梯原则：①营养咨询，②营养咨询+口服营养补充；③肠内营养；④肠内营养+肠外营养；⑤全肠外营养。全肠外营养多用于上消化道完全梗阻、吞咽困难、重症黏膜炎、食管气管/纵膈瘘、严重胃瘫等的患者，常用的途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。能进行肠内营养，就不要用肠外营养。肠内营养的优势是维持肠道屏障，较少的感染并发症和较低的费用。临床工作中，大多数是部分肠内联合肠外营养支持治疗。
03代谢调节治疗！治疗过程必不可少
代谢调节治疗在营养不良肿瘤患者的治疗过程必不可少，临床常用的有ω-3多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、支链氨基酸、精氨酸及核苷酸等。
放化疗导致的口腔黏膜炎及腹泻在临床中很常见，补充谷氨酰胺能减轻化放疗所致的口腔黏膜炎、放射性肠炎、呕吐、腹泻、神经毒性等不良反应；对于肠功能不全的患者恢复和维持肠屏障功能、防止肠源性感染等方面有重要作用。
支链氨基酸，维护肝脏功能，改善厌食与早饱。精氨酸及核苷酸是肿瘤免疫营养治疗的重要组成部分。
04胃肠道功能维持治疗！肠功能障碍患者很重要
肿瘤营养不良常伴有肠功能障碍，胃肠道是营养物质消化吸收器官，且肠道是人体最大免疫屏障器官，胃肠道功能障碍不仅影响营养物质摄入、吸收，且肠道菌群异位易致肠源性感染、败血症等。
因此，维持胃肠道功能治疗是肿瘤营养不良综合治疗的重要组成部分。
肠功能障碍常见原因：腹盆腔转移性肿瘤浸润肠壁，癌性及抗肿瘤治疗（手术、放化疗等）相关性肠梗阻，放射性肠炎，化疗药物所致肠粘膜弥漫性损伤，恶液质、长期全胃肠外营养致消化道黏膜萎缩等。
常见表现有腹胀、腹痛，恶心、呕吐，纳差，肠鸣音异常，腹泻，肛门排便、排气减少或消失，体重下降，乏力及水、电解质紊乱等。处理上包括促进食欲；促进胃肠动力恢复。
肠道屏障修复与维护：积极治疗恶性肠梗阻、放射性肠炎、恶液质等，尽量经口进食或肠内营养（鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等）支持，适量补充谷氨酰胺、益生菌、膳食纤维，审慎、合理使用抗生素。
积极治疗原发病：胃肠功能障碍由肿瘤本身所引起的，最终需要通过化疗等抗肿瘤治疗来减少或清除病灶。
对症处理：抗呕、止吐、解痉、止痛、抗焦虑、抑郁、镇静；运动等。
05心理障碍治疗！有效缓解患者消极情绪
肿瘤患者面临家庭关系、社会地位的改变，加之身体上的不适，如肿瘤、手术、化放疗不良反应、癌痛等，多数存在失眠、焦虑、抑郁等心理障碍。常见症状：情绪低落、思维迟缓、悲观厌世、乏力、食欲下降、失眠、胸闷、心悸等。
心理障碍不仅会严重影响到患者的情绪，还会影响疾病的症状控制。而目前对肿瘤的治疗主要关注药物治疗及肿瘤的控制，而对肿瘤患者心理状态评估及治疗缺乏。心理障碍的处理包括心理治疗（心理支持、认知行为疗法）、药物治疗、物理疗法、运动治疗。目前，心理治疗是恶性肿瘤患者情绪障碍主要的有效的治疗方式。
06运动疗法！全方位改善患者身体
多数肿瘤患者的体力活动和体能状态受限，常伴随骨骼肌的丢失、肌肉萎缩、分解代谢增强及胃肠功能下降。
体力活动可降低肌肉分解代谢，增加蛋白质合成和体质指数，减少炎症及调节免疫功能水平，能有效改善肿瘤患者的有氧代谢能力、胃肠功能、免疫力；改善血液循环，预防血栓形成；改善患者的失眠、焦虑等不良心理状态。
肿瘤患者应该避免不活动或久坐不动的生活方式，推荐患者进行有氧运动和抗阻运动，但不同的患者体力活动差别较大，需行个体化指导。
07减少消耗及对症治疗！控制发热、感染、癌痛
肿瘤患者常合并发热、感染、癌痛等，增加了患者的营养消耗，影响患者摄入。
发热。可有肿瘤热或合并感染，肿瘤热可使用非甾体类抗炎药或抗肿瘤治疗有效后控制体温。
感染。肿瘤患者放化疗、手术及各种有创操作治疗、合并使用激素、免疫抑制剂等，可致机体抵抗力下降、中性粒细胞下降，均为患者感染创造条件。而长期有肠梗阻的患者需密切防治肠道菌群移位所致的肺部感染及败血症；老年患者、长期使用广谱抗生素、激素等增加了患者真菌感染机率；及时、合理的抗感染治疗是非常必要的，必要时联合使用抗真菌治疗及增强免疫的胸腺肽、丙种球蛋白等。
癌痛。晚期恶性肿瘤病人常见症状之一，癌痛影响患者睡眠、食欲、使机体抵抗力下降，导致患者焦虑、抑郁等，加速疾病进展，使患者生活质量下降。快速、合理、有效控制疼痛是肿瘤治疗中必不可少的，对癌痛患者进行规范化全程管理。
肿瘤患者营养不良发生与肿瘤类型、临床分期、年龄及治疗等相关。准确理解肿瘤患者能量营养素代谢紊乱机制，做出正确的营养诊断至关重要。有效的抗肿瘤治疗为异常代谢状态改善提供基本保障，而良好营养状态又是保证抗肿瘤顺利进行的前提。
代谢调节剂可逆转肿瘤患者营养状况，减轻化疗诱导毒性、提高化疗耐受性及疗效，胃肠功能的维持为营养支持提供输入途径及减少感染风险；心理调节及体力活动可改善患者情绪及促进胃肠功能恢复；减少消耗及减症治疗可改善患者生活质量。
因此，肿瘤营养不良患者的内科治疗要兼顾实施抗肿瘤治疗、营养支持、代谢调节、修复维持胃肠功能、心理支持、减症治疗等。
总之，原发病治疗是前提，营养支持是基础，代谢调节是关键，炎症抑制是根本。多种治疗方式兼顾，逆转营养不良，改善患者生活质量及生存。
文 / 胖熊 图 / 网络（请联系删除） 审核 / 余慧青
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