[科普中国]-肉芽肿性乳腺炎

肉芽肿性乳腺炎是以乳腺组织肉芽肿形成为主要病理表现的乳腺慢性炎症，主要侵犯乳腺小叶，故也常称为肉芽肿性小叶性乳腺炎。该病在临床并不多见，由Kessler等在1972年最先报道，近年来发病率有所上升。此病常见于年轻女性，疾病病程漫长，治疗不当病情容易反复，对患者的身心均易造成较大伤害；同时该病容易误诊误治或者治疗不当，导致迁延不愈。

病因1、自身免疫性疾病：由乳汁所引起的局部免疫现象及局部超敏反应。非细菌感染，与口服避孕药的应用有关。也可能为感染、创伤、化学刺激引起炎症，毁坏导管上皮，腔内容物进入小叶间质,引起肉芽肿反应，并进一步破坏小叶结构有关。好发于生育年龄、已婚经产的妇女。

2、可能由于导管内的乳汁、分泌物及角化上皮逆向外逸于小叶间质内，引起局部的炎症反应及超敏反应，导致肉芽组织的形成。

3、病变中可见微脓肿，上皮样巨噬细胞及异物肉芽肿形成，认为本病的发生为局部感染、创伤及化学物质引起炎症，因炎性损伤导致导管上皮破坏，管腔内容物进入小叶间质，引起肉芽肿性炎症。

病理改变巨检：大小不等的肿块，没有包膜，有的切面呈实性，色灰白、质硬，发污。散在烂肉馅状的坏死病灶，多发大小不等的脓肿，米汤样或黄白色稠脓，总之病变表现多种多样。光镜观察：见乳腺小叶结构尚有轮廓，低倍观察乳腺小叶有多数肉芽肿，有的相互融合。高倍观察有异物型多核巨细胞、上皮样细胞、嗜酸性细胞、中性白细胞、淋巴细胞等构成肉芽肿病灶。抗酸染色未见结核杆菌，PAS霉菌染色阴性，镜下所见是乳腺组织慢性炎， 肉芽肿散在或大片坏死性融合 可见多核巨细胞反应，淋巴细胞及单核细胞浸润，部分可见嗜酸性粒细胞浸润、多伴有脓肿形成。

病理诊断：肉芽肿性小叶性乳腺炎，英文缩写GLM。

诊断临床表现：平均年龄为30岁，病程较短，均在5个月以内。

主要表现为：乳腺肿块，疼痛，质地较硬，形态不规则，与正常组织界限不清，也可有同侧腋下淋巴结肿大。发病突然或肿块突然增大，几天后皮肤发红形成小脓肿，破溃后脓液不多，久不愈合，红肿破溃此起彼伏。

初起肿块期酷似乳癌，易造成误诊误治。有人贸然行乳癌根治术，应当台上冰冻或耐心等待石蜡切片结果。本病还须与乳腺结核，乳房脂肪坏死等相鉴别。

当有红肿化脓时，可能误诊为浆细胞性乳腺炎，导管扩张症，乳腺结核，或一般细菌性脓肿，错误的切开引流，

误诊原因1、病人若以无痛性肿块就诊，肿块质地硬、表面不光滑，且与皮肤及周围组织有轻度粘连，无压痛或轻压痛， 或发现同侧腋窝有肿大淋巴结，其特征酷似乳腺癌；

2、术前均未行肿块穿刺涂片细胞学检查，若针吸细胞学检查为炎性细胞，有助于与乳腺癌鉴别；

3、由于本病少见，,临床医生对该病认识不足，缺乏警惕性；

为减少误诊应注意以下几点：

1、患者多为年轻女性，病程较短；

2、对于患乳腺肿块的病人，均应行针吸细胞学检查，有助于临床的鉴别诊断；针吸多见炎细胞，无癌细胞；

3、手术台上有怀疑时应做台上冰冻或等石蜡结果，不可贸然切除乳房。

鉴别诊断1、临床特征

GM高发年龄为28～36岁（20～50岁），多发生于育龄经产妇女，未生育妇女一般不发病，除非长期服用利培酮类抗精神病药物或高催乳素血症者。GM病变常位于单侧，以乳腺外周部位为多，发病初期肿块位于乳腺实质内，无痛或轻微痛，表面皮肤不红或微红，肿块质硬，边界不清，可与皮肤或周围组织粘连，伴同侧腋淋巴结肿大，但很少有恶寒、发热等全身症状。不过GM伴棒状杆菌感染出现发热和（或）中性粒细胞增高及双乳发病风险较高，少数病例可能伴双下肢结节性红斑，提示4型超敏反应。GM常在短期内病灶迅速增大，治疗不当常反复发作，脓肿或溃疡或皮下脓肿窦道形成（伴棒状杆菌感染发生是后期的常见并发症，所以认为这些并发症为棒状杆菌感染所致。

2、影像检查

影像学检查有助于评估病变范围，术前定位病变部位和数目，避免手术遗漏。超声检查图像特点为低回声肿块或混合回声肿块，可观察到脓肿波及范围和皮下脓肿特点以及导管扩张等征像。乳腺X线可表现为片状或结节状，不规则影，可有长毛刺或索条状影，有时与乳腺癌的表现十分相似，鉴别困难。磁共振检查（MRI）则可因成像时间-信号强度曲线测量提供超声和乳腺X线影像不能提供的发现，然而超声检查、乳腺X线检查和MRI均不能区分乳腺癌和GM。

3、血液检验和细菌培养

血液检验对诊断意义很小，主要用于判断病人的免疫状态，是否伴有其他自身免疫性疾病和监测激素治疗反应，常用的评估指标有血常规、C-反应蛋白、抗核抗体谱以及IgA、IgG、IgM、补体C3和补体C4。因高催乳素血症是GM的一个诱发因素，故血清催乳素检测也很重要，而且要多次检测，且必须同时治疗，必要时还应做垂体MRI诊断是否有垂体微腺瘤。

细菌培养重点是棒状杆菌（corynebacterium），多次取脓液培养可提高阳性率，棒状杆菌是亲脂性的，需复杂营养生长且延长培养时间。

4、病理学检查与诊断

GM诊治过程中，早期约有半数病人临床诊断为恶性肿瘤。细针抽吸细胞学检查（FNA）不能鉴别炎症与乳腺癌，所以，GM确诊和鉴别诊断主要靠病理学检查，首选经皮活检，如空芯针穿刺活检（CNB），也有用真空辅助切除活检（VAB），不推荐手术活检。

GM以肿块为表现时酷似乳腺癌，只有通过病理学检查，可明确鉴别GM与乳腺癌，排除其他肉芽肿性疾病及可能疾病。

治疗原则GM的处理存有争议，现如今治疗方法中传统单纯手术切除方法约占50%，复发率高达20%～30%，类固醇激素治疗后手术则可降低复发率，激素加免疫抑制剂治疗、抗分枝杆菌治疗也有明显效果GM以肿块为主要表现时酷似乳腺癌，所以处理意见基本统一，应在CNB或手术活检确诊以后，对病情进行全面评估的基础上才实行分类处理，主要根据病因、病情严重程度、催乳素水平、是否伴棒状杆菌感染，以及病变累及的范围和伴随其他疾病等，按肿块型、脓肿型（含肿块加脓肿）和难治性GM处理。

1、肿块型GM的治疗

临床检查无明显脓肿属此型，多见于GM的早期，占GM的38%～43%。尽管激素治疗有争议，但类固醇激素治疗是肿块型GM治疗中的基础治疗或重要的辅助治疗，病灶缩小或消失后应手术切除病灶或病灶区域，是GM治疗效果较好的类型。

2、脓肿型GM的治疗

不伴棒状杆菌感染的脓肿型GM，可采用穿刺抽脓或脓肿自破加上类固醇激素治疗后行手术治疗（按肿块型治疗），不推荐单纯脓肿引流，这样可造成脓肿扩散或反复发作，导致反复切开引流、经久不愈，并毁损乳腺。

脓肿型GM伴棒状杆菌感染，或伴急性炎症的普通细菌感染者，则需要根据药敏试验应用抗生素。急性期采用穿刺抽脓，也不推荐切开引流，一般抗生素无效后可换成抗分枝杆菌三联药物治疗或利奈唑胺、克拉霉素等治疗6～12个月。抗生素应用时间的数据有限，一般参考抗结核治疗时间。病人炎症明显时可同时加用激素治疗提高病变缓解效果。炎症消退后有基础病变者（如乳头内陷）或影像学检查仍有病灶则须行手术治疗或真空辅助旋切术。

3、难治性GM的治疗

难治性GM可定义为：

（1）激素无效。激素治疗超过2～4周，疾病仍无缓解。（2）激素依赖。①虽能保持疾病缓解，但激素治疗6周后，不能减量至维持剂量；②在停用激素3个月内复发。（3）病变广泛（全乳或2/3乳腺），肿块+脓肿±窦道复杂型（占19%～22%）不宜手术者，或手术后反复发作，伤口经久不愈，且病灶广泛，伴或不伴棒状杆菌感染和（或）高催乳素血症者。

对于激素无效或激素依赖GM病人，除择机手术治疗外，也可加用甲氨蝶呤（MTX）等免疫抑制剂。有研究证实这类免疫抑制剂与激素合用对控制病情进展有协同作用，在维持症状缓解下减少激素用量，可在激素缓慢减量至停药或维持治疗同时选择MTX单药治疗。

当GM病变广泛且多以皮下脓肿或形成窦道为主要表现；或伴棒状杆菌感染，且又不宜手术时；或不宜激素、免疫抑制剂治疗者，多数可用抗分枝杆菌三联药物治疗9～12个月而治愈，并可避免全乳切除。但要慎重选择，并告知病人相关严重副反应，如肝损害、视力下降等。

本词条内容贡献者为:

姜鸿南 - 副主任医师 - 山西医科大学第二医院 乳腺