[科普中国]-颅内炎症

由病毒、细菌、螺旋体、霉菌和寄生虫等引起的颅内炎症，一般均为弥漫性病变。主要侵及脑膜时称脑膜炎，主要侵及脑实质时称脑炎，两者同时受累时称脑膜脑炎。

脑脓肿脑脓肿是细菌侵入脑内引起局限性炎症，继而形成脓腔与脓肿壁的化脓性疾病。多见于大脑半球，70%为单发，30%为多发或多腔脓肿。脑脓肿可由三种途径来源的病原体感染所致，即血源性感染、邻近器官的感染灶直接蔓延和外伤或手术导致的感染。若带菌栓子通过血循环入脑，多发生在额顶叶。若继发于化脓性中耳炎、乳突炎，脓肿则好发于同侧颞叶或小脑半球。若继发于鼻窦炎，脓肿多见于额叶。若因开放性颅脑损伤继发感染所致，则脓肿多位于骨折附近脑叶。

脑脓肿的形成分三期：

1.急性脑炎期或脑膜脑炎期：细菌侵入局部脑组织，引起局部脑组织软化、坏死。

2.化脓期：脑组织软化、坏死区逐渐扩大而形成脓腔，附近伴有炎症及水肿。

3.包膜形成期：感染2～4周后，脓腔外围的肉芽、结缔组织和胶质细胞增生形成脓肿壁。如果脓肿壁形成不良，脓腔破溃，脓液流至周围脑组织，可形成多房脓肿。

【CT表现】

1.急性脑炎期：表现为边界模糊不清的低密度区，有占位表现，增强检查无强化。

2.化脓和脓肿壁形成期：

(1)普通扫描：脓肿呈低密度，半数病例可见完整或不完整的环状等密度脓肿壁，壁厚5～6mm，壁的CT值平均为34Hu。如为产气菌感染，脓腔内可见气液面。病变边界多不清楚，由于脓肿周围有明显的低密度脑水肿，占位表现多较明显。小脑脓肿压迫第四脑室，可形成幕上脑积水，幕上脑脓肿可压迫室间孔使对侧脑室扩大、积水。

(2)增强扫描：化脓期：脓肿壁轻度强化，表现为完整但不规则浅淡的环状强化。脓肿壁形成期：表现为完整、薄壁均一的环状强化。小脓肿可呈结节状强化。多腔脓肿表现为多个相连的强化环。多发脓肿表现为脑内多发的环状或结节状强化灶。脓肿破溃时，可引起化脓性室管膜炎或脑膜炎，表现为室管膜线状强化或脑膜强化。

【MRI表现】

在脑脓肿形成的不同时期它的表现大不相同。急性化脓性脑炎时，T1WI为低信号，T2WI为高信号，边界模糊，当坏死区相互融合后，中心区T1、T2值进一步延长，强化后无明显增强或像一般炎症那样沿脑回和软脑膜的不规则强化。脑脓肿形成后，除显示水肿外，脓肿壁在T1WI上呈环状相对等或高信号，在T2WI上呈相

对环形低信号；脓腔呈长T1与长T2信号；增强检查对诊断有重要作用，脓肿包膜即脓肿壁可明显增强，表现为环形强化，脓腔可单个，也可呈分叶状或多个小脓腔。

【核医学显像】

核素标记白细胞颅脑显像，病变区呈高浓聚影，形成包膜时呈现“轮圈状”。

【评价】

MRI比CT更容易区分坏死、液化和脑炎。由于MRI对脑组织内水分含量的变化比CT更敏感，同时MRI可根据组织的T1和T2时间的变化来反映脑组织的改变，因此MRI能对脑炎早期作出诊断而有利于临床的治疗。核医学核素标记白细胞显像有定性诊断意义。

硬膜下脓肿和硬膜外脓肿硬膜外脓肿和硬膜下脓肿是指位于硬膜外或硬膜下间隙的化脓性疾病。硬膜外脓肿多发生于颞部，常见于邻近感染或外伤、手术后。硬膜对化脓性炎症扩散有阻挡作用，因此脓肿较局限。硬膜下脓肿可继发于慢性骨髓炎、脑脓肿、硬膜外脓肿或硬膜下血肿术后感染。硬膜下脓肿范围较广泛。

【CT表现】

1.硬膜外脓肿：在颅骨内板下方呈局限性梭形低密度区，其内缘可见略高密度的条带状弧线影，有占位征象。增强检查，其内缘明显均一带状强化。

2.硬膜下脓肿：在颅骨内板下方呈新月形或长梭形低密度区，范围较广泛，其内缘可见略高密度条带状弧线影，占位较明显。增强检查，其内缘明显均一带状强化。

【MRI表现】

大脑凸面的硬膜下脓肿在T1WI上信号低于脑实质而高于脑脊液。T2WI上信号高于脑实质而略低于脑脊液，覆盖于大脑半球表面，呈新月形或弓形，偶为长梭形，并向脑裂特别是外侧裂延伸，新月形的内缘不出现低信号的弧形带。

化脓性脑膜炎化脓菌随血循环进入颅内，引起脑膜的急性炎症反应。软脑膜血管充血，出现大量炎性渗出物。晚期形成脑膜增厚粘连，并引起交通性或梗阻性脑积水。儿童患者可引起硬膜下积脓或积液。少数形成脑脓肿。脑血管化脓性炎症可形成脑梗塞。

【CT表现】

1.早期无异常发现。病变发展，在大脑皮层区可见不规则形低密区，脑膜出现线状强化，炎症累及室管膜或脉络丛可出现脑室壁的线状强化。

2.可形成硬膜下积脓或积液。

3.脑血管化脓性炎症可形成脑梗塞。

4.晚期形成脑积水。

【MRI表现】

化脓性脑膜炎时，有时可以见到变形的蛛网膜下腔和扩大的脑室，增强MRI检查可显示不规则强化的蛛网膜下腔和脑池，以桥小脑角池和鞍上池的蛛网膜强化较为常见，化脓性脑膜炎痊愈后留下的蛛网膜钙化在MRI上显示不如CT清晰。

【评价】

对颅底、脑干周围池的显示，MRI优于CT。脑凸面两者显示效果相似。

五、病毒性脑炎

1.单纯疱疹性脑炎：本病由Ⅰ型单纯疱疹病毒经口腔粘膜侵入人体，潜伏至机体抵抗力降低时发病。一般好发于20～30岁。病变以颞叶内侧及额叶眶面最明显，出现局限性脑水肿、出血及坏死灶。

【CT表现】

(1)部位：主要位于颞叶前内侧及脑岛，至豆状核外侧密度突然正常，为该病的特征性CT表现。病变向前可累及额叶底部，向上可累及额顶叶，向后可累及枕叶，向内可累及内囊。

(2)普通扫描：病变区表现为低密度区，边界不清，此征在病后1周最明显，可持续4周以上，且随病程推移密度越来越低，低密度区边界日益清楚。不少病例可见到高密度病变，此为脑炎出血的标志。因坏死区有严重脑水肿，可出现占位效应，使邻近脑室受压变形，中线结构可向健侧移位。

(3)增强扫描：病后2～4周，约半数病例在低密度区周围出现线条状强化，以外侧裂和脑岛周围最明显。

【MRI表现】

病毒性脑炎在MRI上有较多的表现，但均无特征性，主要为脑内单发或多发、边界模糊的病灶；T1WI为等、低信号，T2WI为高信号，其中单纯疱疹病毒性脑炎的MRI表现为：颞叶底面、内侧面、岛叶局限性长T1、长T2信号，往往局限一侧或另一侧较轻，可波及额叶底面，有时可见点状、斑片状出血，注射Gd-DTPA后呈弥漫性或脑回状强化。

2.散发性脑炎：散发性脑炎包括两大类：一种是原发性病毒性脑炎，表现为脑组织水肿、坏死、液化、点状出血和炎性细胞浸润；另一种是急性脱髓鞘脑病，表现为白质小静脉周围有脱髓鞘改变和炎性细胞浸润。

【CT表现】

大脑半球白质内多发性低密度区，边界不清，邻近白质的皮质区可受累，个别病例见于脑干或小脑。可有占位表现。

【MRI表现】

病变早期，T1WI上可见两侧颞叶低信号区，T2WI上为明显高信号区，如有出血，T1WI、T2WI上均为高信号区，呈斑点状。

【评价】

CT和MRI的作用在于证实临床诊断和确定脑组织活检的部位。

结核性脑膜炎早期，软脑膜广泛炎症分泌大量浆液纤维蛋白性渗出物，沉积于脑底池并伴肉芽组织增生。脑血管发炎，可使管腔狭窄或闭塞，从而引起供血区脑梗塞。晚期，脑膜增厚、粘连，并出现钙化，阻塞脑脊液循环引起脑积水。

【CT表现】

1.部位：好发于脑底池、侧裂池。

2.普通扫描：病变呈等或略高密度，边界模糊不清，其形态与侵及脑池的形态基本一致，可伴供血区脑梗塞。也可有脑积水，表现为第三脑室及侧脑室扩大，但以第三脑室前部和双侧脑室颞角扩大更明显。早期经治疗可恢复，晚期不能恢复。晚期，脑池内可形成钙化灶。

3.增强扫描：病变明显强化，钙化灶无强化。

天幕炎天幕炎为急、慢性化脓性中耳乳突炎的并发症，常发生于同侧。本病的临床表现包括：中耳乳突炎和颞骨岩部炎的症状(包括头痛、耳溢液增加和岩尖综合征等)、颅内压增高。病理上发炎的天幕增厚、变色，有肉芽组织形成或溃烂，并与局部脑组织粘连。

【CT表现】

1.部位：中耳乳突炎同侧的天幕。

2.普通扫描：病变天幕密度高于脑实质，CT值64～72Hu，也可呈等密度。横断扫描，病变天幕边界模糊不清。

病变同侧的颞枕叶或小脑半球出现脑水肿，其同侧侧脑室三角区受压变窄，第四脑室受压变形向对侧移位。小脑水肿致第四脑室受压，阻塞脑脊液循环，幕上脑室可有轻至中度脑积水。病侧乳突气房消失。

3.增强扫描：病侧天幕明显强化，CT值达60～116Hu，病变可累及对侧幕切迹。冠状增强扫描能清楚显示发炎增厚的天幕。

4.天幕炎可与脑脓肿、化脓性脑膜炎等并存。

结核瘤结核瘤中心为干酪样物质，周围为肉芽组织。结核瘤可吸收或钙化。80%为单发，20%为多发。

【CT表现】

1.部位：多发生于大脑半球的皮层区及皮层下区。

2.普通扫描：呈单发或多发等或略高密度病灶，也可表现为钙化灶。多数病变有灶周水肿。病灶较大，伴脑组织水肿时可有占位表现。

3.增强扫描：未钙化的病灶呈结节状或环状强化。

【MRI表现】

T1WI上表现为低信号或略低信号，T2WI上多数信号不均匀，呈低、等或略高信号；包膜在T1WI上呈等或略高信号，T2WI上呈低信号；周围水肿较轻，T2WI上呈明显的高信号。结核瘤的钙化可呈断续的环状或拧碎的壳状的低信号影。

治疗原则及时切开排脓是首选降高热的最快办法。在抗菌素的选择上选易通过血脑屏障的药物。第二三代抗菌素同时要二三联同时应用。

本词条内容贡献者为:

赵辰生 - 副主任医师 - 山西省心血管病医院 神内