[科普中国]-颈部创伤

颈部创伤包括颈部血管、神经、喉与气管、咽与食管、胸导管和软组织等损伤。由于血管、神经和脏器结构密度高，颈部创伤应充分考虑到各种严重损伤的可能，进行全面的检查，及时救治。

病因及常见疾病根据解剖部位分类将颈部分为3个区域：(1)Ⅰ区从锁骨、胸部出口到环状软骨，有气管、大血管、食管、胸导管、上纵隔和肺尖；(2)Ⅱ区从环状软骨到下颌角，包括颈动脉、椎动脉、颈静脉、食管、咽喉、气管等；(3)Ⅲ区从下颌角到颅底，包括颈动脉、颈静脉和椎动脉的颅外部分。此分区方法被广泛接受。损伤部位决定了高度怀疑损伤的结构，有助于决定诊断和治疗的策略。Ⅱ区穿透伤如果出现进行性血肿、巨大或扩展性血肿、喘鸣、现场大量失血、偏瘫或广泛皮下气肿，应立即手术探查。Ⅰ区和Ⅲ区的损伤手术处理难度大，故对生命体征稳定的患者，应争取采用辅助检查明确诊断，制定周全的治疗方案。

根据致伤机制分类根据致伤机制分为钝性伤和穿透伤两类：(1)钝性伤，多见于强大钝性暴力直接撞击颈部，除引起肌肉及血管损伤外，还可发生喉、气管、咽、食管损伤。可见于肩部被安全带固定时的交通事故，或摩托车等驾乘人员直接被线状物撞击颈部时；或继发于过度伸展、俯曲或旋转时的损伤，此时常常缺乏明显的体表损伤；也见于上吊或绞刑时的压迫致伤，常导致继发性中枢神经系统缺氧。与头、胸、腹等身体其他部位相比较，除颈椎损伤外，明显的颈部钝性伤较为少见。一旦发生常为毁损伤，导致高的死亡率和并发症率。(2)穿透伤，常为火器或锐器致伤，发生率占总数1%左右。不恰当的评估和处理所致的漏诊可导致包括严重后果，甚至死亡，有阳性发现的稳定患者应该行进一步的检查和处理。

鉴别诊断螺旋CT扫描检查对颈椎骨折，尤其是颅颈交界处、下部颈椎以及颈胸椎交界处的骨折比X线平片有高得多的灵敏度。

螺旋CT，由于扫描速度较快，可以缩短检查时间，并能克服因病情危重而不能配合所造成的运动伪影；螺旋CT为体积扫描，可以进行薄层重建，能克服部分容积效应，并能进行任意平面及三维影像重建，更好地显示颈椎有无骨折、脱位，能观察颈椎外伤后横突孔有无受压变小，间接推测椎动脉受累的情况。此外，还能观察椎管内的情况，如有无椎间盘突出、脊髓挫裂伤、出血，椎管内有无骨折片，椎管、侧隐窝有无狭窄等。这些对外科手术方案的制定都是很有帮助的。

检查所有创伤患者都应首先进行气道、呼吸和循环功能等全身评估。颈部创伤患者在转运离开现场，去除颈部前方衣物、给予足够固定的同时进行全面检查。存在扩展性血肿或活动性出血的患者应到手术室紧急手术。对于血流动力学稳定的患者，需要进行进一步的评估。对于所有钝性损伤患者，颈椎应固定至放射学及临床除外颈椎骨折。颈部穿透伤患者一旦完成快速的初期评估和确定气道安全，就应探查颈部。

放射线评估包括颈椎、胸部的X线片、CT、动脉造影和食管造影等检查。平片见气管前软组织影厚度>5mm提示颈椎骨折，皮下气肿或咽后积气提示咽喉或食管损伤；对于血流动力学稳定患者，增强CT扫描是首选，CT可诊断气胸、皮下气肿、纵隔积气、心包积气等；动脉造影仍然是确诊钝性颈动脉或椎动脉损伤的金标准方法，但属有创检查。如果时间允许，I区和III区损伤应行血管造影以明确损伤诊断和计划手术入路，清晰的动脉影像能显示无名动脉、颈动脉、锁骨下和椎动脉等4条血管，在颅脑CT正常患者存在神经功能障碍时可发现血管闭塞等损伤表现。MRA和CTA在头颈部血管损伤诊断中的作用还未确定。病情稳定，怀疑食管损伤时可行食管造影。

治疗原则任何颈部穿透伤患者早期最主要的关注点均是气道控制，对于多数患者经口插管是常规选择，怀疑环状软骨或气管损伤时则应行气管切开。

没有累及颈阔肌的患者常常不存在明显的损伤，可行简单的局部伤口处理；出血、扩展性血肿、喘鸣等通常需要外科干预，合并气胸应行胸腔穿刺减压，然后闭式引流。

颈部血管损伤常因严重出血而致命，颈静脉伤尚有发生空气栓塞的可能。按照颈部损伤的解剖分区，以及致伤机制是穿透伤或钝性伤，采取不同的治疗策略和技术。对于颈部血管穿透伤应用手指压迫控制活动性出血直至皮肤准备完成和实现直接的血管控制。禁忌直接探查伤口或试图取除异物，以免导致血栓脱落，避免引起不可控制的出血或栓塞。禁用环形绷带围绕颈部包扎。应立即将伤员后送。如果有颈部巨大血肿时，应早期气管插管，并迅速输血补液、吸氧和进行手术准备。

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张燕忠 - 主任医师 - 山西省人民医院 普外