[科普中国]-良性前列腺增生用药

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia , BPH)是老年男性常见病和多发病, BPH主要发生在前列腺的尿道周围区域或移行区，发病机制尚未完全明确，睾酮、双氢睾酮和雌激素可能参与BPH形成。BPH主要表现为前列腺间质和腺体成分的增生、前列腺增大、下泌尿道症状（lower urinary tract symptom，LUTS）、和膀胱出口梗阻。BPH是引发中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病，缓慢进展，疾病进展主要表现为下尿路症状加重、急性尿潴留和肾功能损害等合并症的发生。目前治疗良性前列腺增生的药物主要有 3 大类: 5α-还原酶抑制剂，如非那雄胺; α-受体阻滞剂， 如盐酸特拉唑嗪、甲磺酸多沙唑嗪控释等; 植物制剂以及中药等，如普适泰等。

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia , BPH)是老年男性常见病和多发病，主要表现为前列腺间质和腺体成分的增生、前列腺增大、下泌尿道症状（lower urinary tract symptom，LUTS）、和膀胱出口梗阻。BPH是引发中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。BPH是一种缓慢进展的良性疾病，疾病进展主要表现为下尿路症状加重、急性尿潴留和肾功能损害等合并症的发生。

轻度下尿路症状以及中度症状同时生活质量尚未受到明确影响的患者可以观察疾病有无进展，病情加剧最终需要外科治疗。BPH药物治疗的短期目标是缓解下尿路症状，长期目标是延缓疾病进展、预防合并症的发生，总体目标是在减少药物副作用的同时保持较高的生活质量。1

一、药物分类目前治疗良性前列腺增生的药物主要有 3 大类: 5α-还原酶抑制剂，如非那雄胺; α-受体阻滞剂， 如盐酸特拉唑嗪、甲磺酸多沙唑嗪控释等; 植物制剂以及中药等，如普适泰等。临床上常用的是 5α-还原酶抑制剂和 α-受体阻滞剂，单独或联合应用。

1.5 α-还原酶抑制剂5α-还原酶抑制剂可抑制睾酮转化为双氢睾酮所需的5α -还原酶，抑制了双氢睾酮的生成，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的目的。5α-还原酶有两类同工酶：I型主要分布在前列腺以外的组织中（如皮肤和肝脏），II型在前列腺内起主要作用。5α-还原酶抑制剂可分为竞争性和非竞争性两大类。非那雄胺为竞争性II型5α-还原酶特异性抑制剂，依立雄胺为非竞争性II型还原酶抑制剂，度他雄胺为竞争性双重阻滞剂（抑制I型和II型）。

5α-还原酶抑制剂适用于前列腺较大和（或）血清前列腺特异性抗原（prostatic specific antigen，PSA）水平升高的中重度、进展风险高的BPH患者。其优势在于长期服用能降低BPH患者发生急性尿潴留和需要手术治疗的风险、延缓疾病进展。5α-还原酶抑制剂起效时间相对较慢，需要持续使用6-12个月后方可获得最大疗效，停药后症状复发，维持疗效需要长期服药。5α-还原酶抑制剂常见的不良反应包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下，其他不良反应包括男性乳房女性化、乳腺痛和皮疹等。目前的研究显示，非那雄胺和度他雄胺在临床疗效方面相似，度他雄胺导致的性功能相关不良反应和乳房疼痛发生率高于非那雄胺。2

2. α肾上腺受体阻滞剂α-肾上腺素能受体阻滞剂，通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈平滑肌表面的肾上腺素能受体（主要为α1-受体），松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。目前使用的药物为选择性α1-受体阻滞剂，适用于有下尿路症状的BPH患者。α1-受体包括α1A、α1B、α1D三种亚型，前列腺及尿道部分以α1A为主，阻滞α1A受体可改善排尿期症状并提高尿流率；膀胱逼尿肌中以α1D为主，阻滞α1D受体可改善储尿期症状。

第一代为非选择性的α受体阻滞剂，代表药是酚苄明。主要特点为能增加尿流率，减少残尿量，多数的患者服药后症状改善，但由于同时阻断了血管平滑肌内的α2受体,不良反应多与外周及脑内α受体被阻断有关，主要表现头痛、头晕、乏力、直立性低血压等症状,现已较少使用。

第二代为选择性的α1受体阻滞剂，代表药是多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪。选择性的α1受体阻滞剂起效快,在治疗后的很短时间内就可减轻症状,能有效地松弛膀胱颈及前列腺的平滑肌而不影响逼尿肌的功能,可迅速解除BPH的梗阻症状,对于需要迅速减轻症状的良性前列腺增生症的患者是首选药物,其次无论是否有膀胱出口的梗阻,应用α1受体阻滞剂都可减轻症状。多沙唑嗪降低血压的作用大于特拉唑嗪,疲乏无力、眩晕、头痛、嗜睡、体位性低血压等不良反应也稍高于特拉唑嗪。哌唑嗪因对心血管和中枢神经系统有较明显的副作用,短效,临床已很少应用。阿呋唑嗪也为短效制剂,病人服用不方便等因素,使用受到限制。

第三代为高选择性α1受体阻滞剂，代表药坦索罗辛、奈哌地尔。治疗BPH时对机体其他部位的α受体影响较小,而且半衰期较长,不良反应与安慰剂相近,对血压影响较小,其优点是剂量小而减轻症状的效果好,机体的耐受性较好。

α1-受体阻滞剂优势在于，治疗后数小时至数日即可改善症状，不影响前列腺体积和血清PSA水平。α1-受体亚型的选择性和药代动力学因素影响药物的不良反应发生率。常见不良反应包括头晕、头痛、乏力、体位性低血压等。体位性低血压更容易发生在老年、合并心血管疾病或同事服用血管活性药物的患者中。体位性低血压可以通过小剂量开始、缓慢加量和避免突然改变体位等方法防治。服用α1-受体阻滞剂患者接受白内障手术时可能出现虹膜松弛综合征，因此建议术前停用。

3.M受体拮抗剂M受体拮抗剂通过选择性作用于膀胱，阻断乙酰胆碱与介导逼尿肌收缩的M受体结合，抑制逼尿肌不自主收缩，从而改善膀胱储尿功能。人体已知有5中M受体亚型，其中M2和M3在逼尿肌表达。M受体拮抗剂分非选择性和选择性两种。国内常用的为托特罗定（非选择性M受体拮抗）、索利那新（选择性M3受体拮抗）。

BPH患者以尿急、尿频等储尿期症状为主时，M受体拮抗剂可以单独使用，由于存在可能出现急性尿潴留的风险，需要严密随访残余尿量的变化。

M受体拮抗剂的主要不良反应包括口干、头晕、便秘、排尿困难和视物模糊，多发生在用药2周内和年龄>66岁的患者。对于急性尿潴留高风险患者M受体拮抗剂应慎重应用；逼尿肌收缩无力时禁用。尿潴留、胃潴留、窄角性青光眼及对M受体拮抗剂过敏者禁用。

3.植物制剂以及中药3.1植物类制剂主要指花粉类制剂与植物提取物，具有非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。3临床广泛应用的有前列康(普乐安)、舍尼通等。植物制剂适用于BPH的治疗,但是植物制剂的作用机制复杂,难以判断具体成分生物活性和疗效的相关性。以循证医学证据为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义。2

3.2中药BPH证型比较集中，肾阳衰微、肾虚血瘀、肺热壅盛和中气下陷为其主要证型。补阳药、破血消症药、补气药居前3位。补阳药位居于首位，占12.19%，以淫羊藿、巴戟天为常用药，破血消症药使用频次较高的依次为莪术、三棱、穿山甲。由此可以看出，阳虚、血瘀是BPH的主要病机，阳虚而阴寒内生，寒性收引凝滞导致血行不畅，形成血瘀，因此补阳和化瘀并重是治疗此病的首选治法。补气药居于第2位，通常气虚病机在前，气虚日久而导致阳虚，推动血液循行无力导致瘀块内阻，可致BPH的发生4。桂枝茯苓胶囊,由桂枝、茯苓、白芍、牧丹皮、桃仁组成,前列腺增生属中医癃闭范畴,多由于肺脾肾三脏功能失调,膀胱和三焦气化不利,导致尿液排出困难,甚或点滴不通为主要临床表现。

二、良性前列腺增生用药的不良反应治疗良性前列腺增生需同时应用α-受体阻滞剂(如盐酸特拉唑嗪或甲磺酸多沙唑嗪控释) 和 5α-还原酶抑制剂(非那雄胺)。本研究发现α-受体阻滞剂药物不良反应发生率和首剂效应发生率较 5α-还原酶抑制剂高, 其中盐酸特拉唑嗪不良反应发生率最高。5α-还原酶抑制剂药物不良反应发生率较低5。新型双重5ARI 度他雄胺能显著、长期抑制血液和前列腺中的DHT 的生成, 有效地用于治疗良性前列腺增生, 并显示了良好的安全性和耐受性。在不良反应上值得充分重视的是:阳痿、性欲下降、男性乳房发育和射精障碍等6。若出现药物不良反应，应及时调整用药方案。