[科普中国]-伤寒指归

《伤寒指归》，6卷。清代戈颂平撰于光绪十一年（1885年）。戈氏逐条注释《伤寒论》，首页列“表里阴阳六经图说”，作者认为六经病解有十二时辰为据并非妄言。强调《伤寒杂病论》一书为医书之首要，故特设读法一节，并录部分医家序言。全书按六经顺序分为6卷，依次阐述所论病证之病因、病机、治法及方药。全书注释以论理为主，书稿附有小字眉批。

成书背景戈氏少习儒，后家人相继殁于急症，遂专心钻研仲景著作，撰成本书。

流传版本《伤寒指归》的版本流传较少，目前有三个版本，一为稿本，二为钞本，三为旧钞本。2008年中医古籍出版社出版影印本。

作者简介戈颂平，字直哉，江苏泰州人。清末医家。早年攻读四书五经，精求格物致知之理。咸丰乙卯年，其父身染伤寒，不治而终，《伤寒指归·自序》述“昆仲二人痛不知医，搜诸家医书读之数载，未得门径。”其后数年，戈氏子女殇于痉病及痘证者共五人。同治五年，戈氏兄长患咯血病，不治而亡。同年，戈氏母亦因病亡故，最终竟不知所患何病。

亲人相继病故，使戈氏下决心穷尽医理。然而阅读《伤寒论》诸家注本，所云者莫衷一是。遂废寝忘食，彻夜攻读仲景书逾五年久，竟无头绪。

戈氏治学本于儒门，于诸家注本求之不得，便立身于《大学》“致知在格物”之理，将仲景书“逐字逐句，推理穷源”。凡历十五载，终成一家之言。《伤寒指归·自序》述曰:“解《伤寒》《金匮》二十余年，易十三稿。”其精诚所至，时人多不能及。

戈氏著书同时，还亲身临证，先以自身试验，确认疗效后再应用于他人，多获良效。然因其说卓尔不群，制方法度奇古，世所未见，故颇为时医所讥谤。《自序》中尝叹曰:“余患病用仲景之法，亲试之，屡试屡效，乃敢与人服之。而人因有以‘大胆’讥吾者，有以‘大胆’毁吾者，而余即乐为大胆。遵经方制度，行之至今，百鲜一失。”

戈氏以医术济世，渐而声名鹊起，于海陵当地有“神医”之谓，其经方运用信手拈来、臻于化境。时人陆元鼎为《伤寒指归》所撰序言中提及一则戈氏医案，其诊治功力亦能得见一斑:“儿妇妊而病，群医束手，客或荐君。及延诊视，君曰:‘是妇胸腹皆酸水，胎损将堕，药不及进矣。’俄而妇胎下，大吐酸水，暴厥不知人。君复诊之，曰:‘孤阳上越耳。’投以药，药尽而安。”如果说处方下药入口即安尚且算不上“神医”，那么其洞见症结，则虽扁鹊、仓公亲临亦能无愧色矣。

戈氏医著，现存的有4种，分别为：《黄帝内经素问指归》九卷、《神农本草经指归》五卷、《伤寒指归》十卷、《金匮指归》十卷。戈氏其人其著，对海陵当地医学影响甚深。据民国二十年《泰县志》记载:“自戈氏书出，本邑医学浸有复古之意。”然其论现已鲜有问津者，实为憾事。

内容简介戈氏在《伤寒指归》中描述了人体六经结构，其理论本于《黄帝内经素问》之理。人体阴阳有“开阖枢”运动，而阴阳“开阖枢”运动中所产生的6种病理状态，就是伤寒六经病。其运行演变规律，即为仲景《伤寒论》之结构。

戈氏所述“开阖枢”，是立足于人体气机升降运动基础上的。中医认为人体气机运动存在着一种升降模式，如同一个左升右降的圆，周而复始，民国医家彭子益称其为“圆运动”。如果用十二地支来划分这个圆，则其最低点为子，其象至阴；最高点为午，其象至阳。若以子午连线划分此圆，则左升道路称为半表，右降道路称为半里。阳气从子左开，升至午，为行半表也；从午右阖，降至子，为行半里也。故戈氏论曰:“开阖枢，谓阴阳交易，环抱表里。阴得阳则从子辰枢开半表；阳得阴则从午辰枢阖半里。”此一阳大气开合流转，造化不穷。

阴阳“开阖枢”之升降运动流转通利，则人不病；如果此运动受外感六淫及七情内伤等因素干扰，则易致阴阳开阖太过或不及，因其状态各有不同，遂能演化为六经诸病。其论曰:“如阳气先阴开于子辰，阳失阴固，则浮半表，曰太阳病。阳得阴则明，得阴则阖，阳失阴则不明不阖，曰阳明病。阳得阴，则枢转半里利；阳失阴，则枢转半里滞，曰少阳病。阴得阳则开，阴失阳开，曰太阴病。阴得阳开，则枢转半表利，阴失阳开，则枢转半表滞，曰少阴病。阴得阳则开，阳得阴则阖，阴失阳开，其阴则阖而不开，谓厥阴病。”如此说，六经者，实一经也，虽变化万端，却皆以阴阳升降之理而贯终始，此所谓“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”。六经之中，总以太阴、太阳主开，厥阴、阳明主阖，少阴、少阳主枢。病之在阴在阳，亦当视阳之太过、不及以为权衡。

自古以来，试图解开伤寒六经实质者不乏其人，然而能将六经剖析得如此透彻，且叙述得简洁明了者，实凤毛麟角。戈氏虽寥寥数语，而六经之旨备焉。

《伤寒指归》全书逐条分析注释了《伤寒论》条文及遣方用药，理论精当。现举其一二，以见一斑。

《伤寒论》原文：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”

戈氏注曰：“风，阳气也。阳得太阴，阴气外固，其阳不浮；阴得太阳，阳气内强，其阴不弱。太阳阳气先阴开子，未得地之阴和，天之阴固，其阳气得浮半表下。”

戈氏首先叙述生理，认为人体必阴外固而阳内强，如此才能阳不浮而阴不弱。之后描述病理:“阳气浮半表下，半表半里上经道之阴不温。”经道不温则恶风寒，阳浮则发热。“鼻鸣干呕”之句，戈氏注曰:“鼻应天气，主清降；胃应地气，主温柔。阳气浮半表下，阴液出毛窍，其阳不来复半表上，向午内阖。地气不温升，天气不清降。肺金失温，则鼻窍之气不利而鸣，胃土之气不润而干呕。”当以桂枝汤主之。

桂枝汤由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣组成，其方药机理，戈氏阐述如下:“桂枝辛温，温表里经道之阴。芍药苦平，疏泄表里土气。甘草甘平，培在上土味。生姜辛温，化气横行，开表里络道之阴。大枣十二枚，象地支十二数，取味厚汁浓，助土不足之液，合辛温气味，化其阴气，环绕周身。右五味，象土之中数；以水七升，象阳数得阴，来复于七。微火煮，象阴阳气液和缓土中。取三升，象三阳阳数，来复半表上，回还半里下。适寒温，服一升，象一阳阳气开子，寒暖之气，适其时也。”

戈氏注解方义，不但精求本草，且使之与其表里之论相统一，读者一目了然。于方药煎煮之法，更能详究内理，诚发前人所未发也。

《伤寒论》原文:“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”

戈氏注曰:“太阳开，病一阳阳气外浮，至午时阳不内阖而失常。阴得阳则生，阳阖失常，半里阴液不足以回环半表下，前往丑寅。……半里下液少，半表上阳无阴和，柴胡证因在，先与小柴胡汤益半表上阴液，固阳阖午以生阴。”戈氏认为，当阳气开之太过，阴不得阳之气化，阳不得阴之荣和，当以小柴胡汤和解。其中柴胡固阳转运枢机；黄芩坚半表上之阴，固阳气从午内阖；半夏降半里上水逆气结；生姜化气横行，疏泄左右土气；人参、甘草、大枣补半表上土味阴之不足。故小柴胡汤拨转左枢，固阳气从午右阖来复于子，顺收藏之令也。

又曰:“呕，吐也；心下，脾土也；急，迫也。阴得阳则运，半里下脾土阴液，失阳气转运，外开半表。迫半里上，从口呕吐不止。曰，呕不止，心下急。下之指半里下阴液也。愈，进也。阳气郁蒸半表上，幽微处阴液不转运半表上，其阳失阴和而烦，与大柴胡汤疏泄半里土气，运半里下阴液前进半表，和阳气阖午，向幽昧处去藏于卯，曰郁郁微烦者为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”戈氏认为大柴胡汤能拨转右枢，固阳气从子左开，来复于午，顺生长之令。枳实气香，能化土中浊阴，形圆，能运转土气升降；芍药疏泄土气；大黄疏土之实也。

《伤寒论》原文:“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”

戈氏注曰:“阳明半表上、半里下阴液无阳气转运左舒，下降也。不下，谓半表上阳气无阴和之右降而烦。阳土化燥，可与调胃承气汤。咸、苦、甘味化在上之燥，固阳气阖午，使阴液阳气和于表里。”阳无阴和，化燥而不得右降，是阳明病的总体病机。大黄之“大”谓天地之大阴，“黄”秉地之正色，气味苦寒能固天之金气阖阳右降。芒硝咸寒，秉水阴之精气，化大地之燥坚。甘草极甘，培大地之土味。

对于阳明攻下法的认识，戈氏认为其与温阳法一样皆是为了保护生气运转，只是由于阴阳气化运动之别而方法不同。在对经方的解构上亦十分强调人身生气的作用，这与其他医家观点多有不同。其曰:“人之躯壳象地，百脉象地之百川。百川中阴液升降，应太阳阳气环抱八方。若天之太阳阳开气浮，大地阴液不左行，其阴坚结地之半里下。阳不内固，其阴不温、不枢、不生，百川之流郁竭。人身象乎天地，太阳阳开气浮，躯壳中阴液不左行，其阴坚结半里下；阳不内固，其阴不温、不疏、不生，百脉之流亦竭。取大承气汤寒固浮外之阳，温疏己土阴坚，阳内固，土气疏，阴阳气液自不失表里生生气化之机。”

三阳为病总而论之，皆由阳失于阴也，阳不得阴，犹如火不得水，不能生万物。太阳为病，阳失阴固，浮于半表，失开之用。阳明为病，阳失阴阖之用。少阳为病，阳失阴枢。

《伤寒论》原文:“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”

戈氏论曰:“始太阳开，病阳气浮半表下，以意会之，回还半里下阴液前往半表，以和其阳。曰，本太阳病，医反下之。因半里下阴液不和阳气前往半表，来复半里，太阴土气不疏，主桂枝汤温半里上之阴，加芍药疏泄土气，半里上阴温土疏，阳气来复，曰，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大，半表也；实，不通也。半表下阳气不来复半里上，太阴土气板实不通而通者，主桂枝汤，温半里上之阴，加大黄，疏泄半里下土实。半里上阴温，半里下土疏不实，曰，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”

太阳病本为阳失阴开之用，今医者反以攻下之法，使阴阖之太过。此时当达阳开之用，为太阴病。桂枝汤亦谓之“阳旦汤”，《辅行诀》曰:“阳旦者，升阳之方。”因此以桂枝汤为主升阳，又取芍药、大黄，疏通土之坚固。

《伤寒论》原文:“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”

戈氏论曰:“少阴枢，病始开之阳，得无阴土之液相和，阳气反扬半表发热。脉中重浊之阴，不能循枢濡润至表，以和其阳。……人身阴阳，象天地阴阳，依附子时而开。与天地阴阳之气相违，阳开阴不开，阳无阴和，反扬半表发热，脉中重浊之阴，不有阳举。主附子，大辛大温，举在下重浊之阴，循经道来复半表。……阳气外扬半表，肌土腠理中系络之阴内塞，以麻黄中空苦温气味，开肌土腠理系络之阴。……以细辛之辛，无微不入，入幽微处起水土阴精，濡润肌表。”

此证缘阳不得阴和，而阴重浊于里，故用附子升脉气，麻黄舒阴之重，细辛起水土之阴精以濡润表阳。

《伤寒论》原文:“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”

戈氏论曰:“寒，冷也；细，微也。阳气短半里下，不顺接半表上，表里脉道阳微，四肢不温。曰，手足厥寒，脉细。绝，续也；当，主也；归，藏也。欲续其阳者，主藏阳气于卯，毋使四时气逆，曰，欲绝者，当归四逆汤主之。当归气味苦温，汁浓，苦能降阳气至半里下，温能升阴液至半表上。桂枝辛温，温表里经道之阴；芍药苦平，疏泄表里土气；细辛辛温，温通表里脉络中幽微处水气；通草辛平，藤蔓空通，能通关节中气滞。阳能生阴，阳不藏卯，半里下阴土液少，以大枣、甘草味厚气浓，培在下不足之阴，和内藏之阳。”

又曰:‘吴茱萸威烈之气，开阴土浊阴；生姜辛温，化气横行，疏泄表里土气。”

厥阴为病，在于气机表里之不相顺接，当归以行归藏之令，桂枝、木通开破关节以使一气周流，而以甘草、大枣补血气之不殆。

通过上述内容，可窥得戈氏伤寒学术之一斑。

影响评价戈氏治学不尚经验，凡所涉猎必先明其理而后致用。其深谙《黄帝内经素问》《神农本草经》而后致力经方，为众多伤寒注家所不及。

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本词条内容贡献者为:

马明越 - 讲师 - 北京中医药大学