[科普中国]-一篇“神级”文章引发的补钙“血案”

一篇新鲜出炉的发表在国际顶级医学期刊JAMA的meta文章又震惊了营养圈，题目为“钙剂/维生素D补充和社区居住的老年人骨折发生的相关性”。美国科学促进会官网第一时间刊载，美国广播公司、路透社、纽约时报、华盛顿邮报、美国独立报等多家国际主流新闻媒体都向全球发布该项研究成果。国内的自媒体和新闻媒体也纷纷转载和报道了此文章。

为什么这篇文章会引起那么多的关注呢？

第一，文章发表在了权威且影响力大的医学杂志-JAMA即美国医学会杂志（影响因子44.405），并且是以JAMA网站主页封面论文的形式，这本身就让科研人员顶礼膜拜、羡慕不已。第二，文章的结论与目前大部分指南的推荐相矛盾，可以说是“颠覆”了公众对补钙/维生素D的认识。

但是针对此结论，作为一名营养专业的研究人员，却忍不住想唠叨几句。

文章的结论究竟是什么呢？

结论是无论是补充钙剂、维生素D还是钙剂/维生素D联合补充均不能降低50岁以上居住在社区的中老年人骨折的发生率，甚至大剂量补充维生素D还增加了骨折发生的风险。而目前，国际上多个指南都建议绝经后女性和老年男性补充钙剂/维生素D，以增加骨密度，降低骨质疏松和骨折的风险。《中国居民膳食指南2016》虽没建议老年人补充钙剂/维生素D，但是也明确指出老年人应特别注意摄入含钙高的食物，在出现营养缺乏病，如钙缺乏时，合理利用营养强化食品或营养素补充剂是弥补膳食摄入不足的重要措施。

孰对孰错？公众开始困惑了。

在解答公众的困惑之前，让我们来分析下这篇文章。

先看下文章研究的主要结局-骨折。从普遍认可的权威科学理论上讲，钙缺乏症主要的表现是骨质营养不良，成人钙缺乏可导致骨质疏松，骨骼中骨质的基本单位减少，骨皮质变薄，骨小梁变细和减少，从而引起骨骼的承重能力降低，增加发生骨质疏松性骨折的风险。请注意此理论中的关键词“骨质疏松性骨折”，而此meta文章中的结局是“骨折”。二者有什么区别呢？“骨质疏松性骨折”实际上是“骨折”的一种。骨折的原因很有多，大多数骨折是由创伤引起，如意外事故或暴力等；还有一些骨折是由骨骼疾病所致，如骨髓炎、骨肿瘤、骨质疏松等骨质破坏，受到轻微的外力即可发生骨折。从骨折的原因上分析，我们不难理解：补钙有可能对降低骨质疏松性骨折的风险有益，但对阻止意外事故和暴力引起的骨骼可能并不能发挥充分作用。此文章中仅对骨折的部位进行了分层分析，但并没有对骨折的原因进行分类，如果文章中入选人群中的骨折原因绝大多数是由于意外事故或暴力引起，那将结局限定为“补钙并不能降低意外事故或暴力引起的骨折的发生风险”可能更合理也更合适。而如果进一步将文章的结局改为骨密度或骨质疏松性骨折，meta分析的结果也有可能有所变化。

另外，此文章中部分人群并没有测定入组时的基线钙水平，而基线钙水平对结局的影响是不容忽视的。文章中纳入的研究绝大部分来自于西方国家，国内的研究较少。从膳食组成对钙摄入的影响进行分析，西方国家和我国对奶制品摄入量存在差异，我国奶制品摄入量明显较低，据“2010-2012年中国居民营养与健康状况监测”的数据显示，我国60岁及以上老年居民奶制品摄入量仅为32.7克/天，严重低于《中国居民膳食指南2016》中对奶制品的推荐摄入量（300克/天）。而奶类是钙的良好来源，因此，我国居民钙摄入不足的风险相对更大。“2010-2012年中国居民营养与健康状况监测”的数据显示我国居民钙摄入量为364.3毫克，低于《中国居民膳食营养素参考摄入量2016》所提出的钙推荐摄入量，甚至连推荐摄入量的一半都没有达到；钙平均摄入量低于平均需要量的人群比例达到96.6%。我国居民钙缺乏的现象比较普遍。因此，在我国居民钙摄入量水平较低的背景下，将此meta分析的结论直接用在我国居民上，是有待商榷的。

Meta分析的优点是通过增大样本含量来增加结论的可信度，解决研究结果的不一致性。不可否认，在证据质量评价中，随机对照试验的meta分析的可靠性是最强的，强于单个样本量足够的随机对照研究、非随机对照研究、病例对照研究等。Meta分析的结果应用也比较广泛，在完善临床实践决策、指定健康指南、形成健康报告和建议等方面都发挥了重要的作用。但Meta分析本身也存在局限性，meta分析的统计合并是基于原始研究数据的二次统计合并，再由合并的样本推断总体，在此过程中，原始研究质量的评价存在一定的偏倚风险，随机误差和系统误差也难以避免。因此，完全按照单一meta分析的结果来指导临床决策或指南修订也是需要谨慎考虑的。

2017年9月，柳叶刀刊登的一篇文章的结论 “多吃主食死得早，低脂饮食是杀手”同样引起广泛关注，结合两次由科学文章引起的“轩然大波”进行分析，值得欣喜的是，目前公众对健康知识的关注度逐渐提高；但公众接受健康知识的途径、内容仍有待于我们进一步思考，应该思考如何对知识进行科学的筛选和正确的传播。

科学研究理论应用于实践的道路是曲折的，指南的形成和修订也是一个任重道远的任务，需要建立在广泛、复杂、科学的循证证据、专家共识、应用实践等基础上，而不应该由一篇文章而决定。科学家、权威机构和新闻媒体有责任也有义务向公众提供和传播经得起推敲、客观可信、对健康有益的科学研究结果，普及正确的健康科学知识，促进公众形成良好的生活习惯和健康行为；而公众也应该不盲听、盲信、盲从，应该有自己的科学判断。

分析至此，元芳你怎么看呢？

相信大家应该有自己的想法啦。当然作为一名营养专业的研究者，建议在钙缺乏的状况下，首先以膳食补充为主，其次再考虑在医生或营养专业人士的指导下添加钙补充剂。