[科普中国]-依诺肝素钠注射液

依诺肝素钠注射液，适应症为2000Axa IU和4000 Axa IU注射液:预防静脉血栓栓塞性疾病 (预防静脉内血栓形成) ，特别是与骨科或普外手术有关的血栓形成。6000 Axa IU, 8000 Axa IU 和10000 Axa IU注射液:治疗已形成的深静脉栓塞，伴或不伴有肺栓塞。治疗不稳定性心绞痛及非Q波心梗，与阿司匹林同用。用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。

警示语椎管内血肿。当实施椎管内麻醉（脊麻和硬膜外麻醉）或椎管穿刺时应注意，使用低分子肝素或肝素类物质预防血栓并发症的病人，有可能引起椎管内血肿，导致长期甚至永久性瘫痪，以上事件很少发生。放置硬膜外导管或反复硬膜外穿刺，合并使用影响止血功能的药物，如非甾体类抗炎药（NSAIDs)、血小板抑制剂或其它抗凝药物等，血肿发生率可能会更高。此种情况，应检测病人神经损害的症状和体征，如发现有可能损伤神经，应紧急处理。医生在对此类病人实施管内干预（麻醉或穿刺）时，应进行利弊权衡。

成份化学名称：依诺肝素钠（低分子肝素钠）。
分子结构式：

分子量：3500-5500道尔顿
辅料;注射用水

性状本品为无色或淡黄色澄明液体。

适应症2000Axa IU和4000 Axa IU注射液:
预防静脉血栓栓塞性疾病 (预防静脉内血栓形成) ，特别是与骨科或普外手术有关的血栓形成。
6000 Axa IU, 8000 Axa IU 和10000 Axa IU注射液:
治疗已形成的深静脉栓塞，伴或不伴有肺栓塞。
治疗不稳定性心绞痛及非Q波心梗，与阿司匹林同用。
用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。

规格(1)0.2ml;2000AxaIU;(2)0.4ml;4000AxaIU(3)0.6ml;6000AxaIU;(4)0.8ml;8000AxaIU(5)1.0ml;10000AxaIU

用法用量预防静脉血栓栓塞性疾病，治疗深静脉栓塞，治疗不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死时应采用深部皮下注射给予依诺肝素；血液透析体外循环时为血管内途径给药；对于ST段抬高性急性心肌梗死，初始的治疗为静脉注射，随后改为皮下注射治疗。
本品为成人用药
禁止肌肉内注射
每毫升注射液含10000 Axa IU，相当于100mg低分子肝素钠。每毫克(0.01ml)低分子肝素钠约等于100 AxaIU。
皮下注射技术:
根据患者体重可调整依诺肝素的注射剂量，注射前需将多余量排出，而在注射之前不需排出注射器内的气泡。
预装药液注射器可供直接使用。应于患者平躺后进行注射。应于左右腹壁的前外侧或后外侧皮下组织内交替给药
注射时针头应垂直刺入皮肤而不应成角度，在整个注射过程中，用拇指和食指将皮肤捏起，并将针头全部扎入皮肤皱折内注射。
只用于治疗ST段抬高型急性心肌梗死的静脉注射技术；
通过静脉通路给予依诺肝素，不能与其他药物混合或同时注射。为避免依诺肝素与其他药物混合，应在给予依诺肝素的前后，使用足量的生理盐水或葡萄糖溶液冲洗静脉通路以清除其他药物，依诺肝素和0.9%生理盐水或5%葡萄糖溶液合用是安全的.
初始3000AxaIU的静脉给药
对于初始3000AxaIU的静脉给药，用预填充的依诺肝素，注射器内保留3000AxaIU (0.3ml)，排出多余的液体。可将3000AxaIU的剂量直接注射入静脉血管内。
冠脉血管成形术的额外静脉负荷剂量
如果最后一次皮下给药在囊球扩张前8小时以上，冠脉血管成形术患者需要额外的30AxaIU/kg静脉给药。为了确保该小注射量的准确性，推荐稀释药物至300AxalU/ml。为了得到300AxaIU的溶液，使用6000AxaIU的预填充依诺肝素钠注射液，推荐使用50ml输液袋【使用例如生理盐水(0.9%)或5%葡萄糖溶液】进行如下操作
用注射器从输液袋中取出30ml溶液弃除。注入全部6000AxaIU依诺肝素钠预填充注射液到剩余20ml溶液的输液袋中。轻轻混合输液袋中药物．用注射器吸取所需的稀释液用于静脉注射。稀释完全后，根据如下公式计算【稀释体积ml=患者体重kg*o.l】或用下表得出所需注射液的体积。推荐在使用前制备稀释液。

一般建议
由于肝素有诱导血小板减少症（HIT）的风险，因此治疗期间需常规检测血小板计数。
应严格遵循推荐剂量或遵医嘱。
在外科患者中，预防静脉血栓栓塞性疾病。当患者有中度血栓形成危险时(如腹部手术)，本品推荐剂量为2000 AxaIU (0.2 ml)或4000 Axa IU (0.4 ml)每日一次皮下注射。在普外手术中，应于术前2小时给予第一次皮下注射，当患者有高度血栓形成倾向时(如矫形外科手术)，本品推荐剂量为术前12小时开始给药，每日一次皮下注射4000 Axa IU (0.4 ml)。
在蛛网膜下腔/硬膜外麻醉及经皮冠脉腔内成形术时，应特别注意给药间隔，见特殊警告。
低分子肝素治疗一般应持续7至10天。某些患者适合更长的治疗周期，若患者有静脉栓塞倾向，应延长治疗至静脉血栓栓塞危险消除且患者不需卧床为止。在矫形外科手术中，连续3周每日一次给药4000 AxaIU是有益的。
在内科治疗患者中，预防静脉血栓栓塞性疾病。低分子肝素钠推荐剂量为每日一次皮下给药4000 Axa IU (0.4 ml)。低分子肝素钠治疗最短应为6天直至患者不需卧床为止，最长为14天。
治疗深静脉栓塞，伴有或不伴有肺栓塞，临床症状不严重
任何不确定的深静脉血栓应通过适当的检查尽快确诊。
用法和剂量
依诺肝素钠可用于皮下每日一次注射150 AxaIU/kg或每日两次100 AxaIU/kg。当患者合并栓塞性疾病时，推荐每日两次给药100 AxaIU/kg。
在体重高于100kg或低于40kg的患者中，依诺肝素的剂量尚无评价。对于体重100kg的患者，依诺肝素的疗效可能轻微降低。对于体重低于40kg的患者，出血的风险可能增加。对于这些病人必须进行特殊的临床监测。
深静脉血栓治疗期间：
除非有禁忌，依诺肝素钠应尽早替换为口服抗凝药治疗。依诺肝素治疗应该不超过10天，包括达到口服抗凝药治疗效果所需时间，除非不能达到目的（见4.4部分使用注意事项：血小板监测）。因此应尽早使用口服抗凝药治疗。
治疗不稳定性心绞痛及非Q波心梗。
皮下注射低分子肝素钠推荐剂量为每次100 AxaIU/kg，每12小时给药一次，应与阿司匹林同用(每日一次口服100至325 mg )。
一般疗程为2至8天，直至临床症状稳定。
用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。
推荐剂量为100 AxaIU/kg。对于有高度出血倾向的血液透析患者，应减量至双侧血管通路给予低分子肝素50 Axa IU/kg或单侧血管通路给予75 AxaIU/kg。应于血液透析开始时，在动脉血管通路给予低分子肝素钠。上述剂量药物的作用时间一般为4小时。然而，当出现纤维蛋白环时，应再给予50至100 AxaIU/kg的剂量。
与溶栓剂连用或同时与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）联用，治疗急性ST段抬高型心肌梗死
在初始静脉给予3000AxaIU后的15分钟内皮下给药100AxaIU/kg,随后每隔12小时皮下注射一次100AxaIU/kg(最初两次皮下注射剂量最大为10000AxaIU)
首剂依诺肝素应在溶栓治疗前15分钟至溶栓治疗（无论是否有纤维蛋白特异性）后30分钟之间给予。
推荐疗程为8天，或使用至出院（未到8天）。
合并用药：应在症状出现后尽早给予阿司匹林，维持剂量为每日口服75至325mg，至少30天，除非有其他指征。
行冠脉血管成形术患者
如果最后一次依诺肝素皮下注射是在球囊扩张前不到8小时，则不需再次给药。
如果最后一次依诺肝素皮下注射是在球囊扩张前8小时以上，则需静脉给予30AxaIU/kg剂量的依诺肝素。为了提高给药剂量的准确性，推荐将药物稀释到300AxaIU/ml（见只用于治疗ST段抬高型急性心肌梗死的静脉注射技术部分的描述）。
ST段抬高型急性心肌梗死的静脉注射技术的描述）。
75岁或以上的患者，在治疗ST段抬高型急性心肌梗死时不应给与静脉负荷剂量注射。因给与每隔12小时皮下注射75AxaIU/kg剂量（最初两次注射最大剂量为7500AxaIU剂量）。

不良反应已有超过15000名患者在临床研究中接受依诺肝素治疗，由此对依诺肝素进行了评估。包括在1776名尤血栓栓塞性并发症风险的骨科或腹部手术患者中用于预防深静脉血栓；在1169名严重活动受限的急性内科疾病患者中用于预防深静脉血栓；559名用于治疗伴有肺栓塞的深静脉血栓患者，1579名用于治疗不稳定性心绞痛及非Q博信更（MI）患者；10176名用于治疗急性CT段抬高型心肌梗死患者。
在这些临床实验期间，依诺肝素钠的用法用量根据适应症的不同而有所不同。手术后的或严重活动受限的急性内科疾病患者，用于预防深静脉血栓的依诺肝素钠给药剂量为40mg皮下注射每日1次。在伴有或不伴有肺栓塞（PE）的深静脉血栓（DVT）的治疗中，患者接受每12小时1次1mg/kg皮下注射依诺肝素，或每日1次1.5mg/kg皮下注射依诺肝素.在治疗不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死的临床研究中，依诺肝素钠的剂量为每12小时1次皮下注射，在急性ST段抬高型心肌梗死的临床研究中，依诺肝素钠给药方案为30mg静脉快速给药，随后每12小时一次1mg/kg皮下注射。
这些临床研究中观察到的及上市后的经验报告的不良反应如下：

*：如血肿、注射部位之外的瘀斑、伤口血肿、血尿、鼻出血和胃肠道出血。
此外的上市后经验：
在手术患者中，出血栓栓塞性并发症被认为是严重的;(1)如果出血导致了显著地临床事件，或（2）如果合并出现血红蛋白下降或输注2个单位或以上的血液制品。腹膜后出血和颅内出血一直被认为是最严重的出血。
血小板减少症和血小板增多症

此外的上市经验：
罕见：伴有血栓症的免疫-过敏性血小板减少症病例：在一些病例中，血栓症合并了器官梗死或肢体缺血（参见【注意事项】：血小板计数的监测）。
其他临床相关不良反应
根据系统器官类别、发生率分类、严重程度的降序，下表中包括所有适应症的不良反应：

此外的上市经验
皮肤和皮下组织异常
罕见;
皮肤血管炎、皮肤坏死通常出现在注射部位（这些现象之前通常会发生紫癜或红斑、浸润和疼痛）。必须停止依诺肝素钠治疗。
注射部位结节（炎性结节，非依诺肝素的裹行包裹）。
数天后可消退，不应该导致治疗停止。

禁忌下列情况禁用本品
对于依诺肝素，肝素或其衍生物，包括其它低分子肝素过敏。
出血或严重的凝血障碍相关的出血(与肝素治疗无关的弥漫性血管内凝血除外)。
有严重的II型肝素诱导的血小板减少症史，无论是否由普通肝素或低分子肝素导致(以往有血小板计数明显下降)。
活动性消化道溃疡或有出血倾向的器官损伤。
临床显著活动性出血。
脑出血。
由于缺乏相关数据，除需要透析的特殊病例，有严重肾功能衰竭患者(测量体重，按Cockcroft公式，肌酐清除率约30ml/min(见【注意事项】）
对于严重肾功能衰竭患者应使用普通肝素
接受治疗性低分子肝素用药的患者不能行蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉
本品不推荐用于下列情况
急性大面积缺血性脑卒中伴或不伴意识障碍
如果是由于栓塞引起的卒中不能在事件发生小时内注射依诺肝素
无论是脑卒中的病因梗死面积或I临床严重程度依诺肝素及其他低分子肝素治疗剂量的疗效尚未建立
轻到中度肾功能损害(肌酐清除率在-ml/min)
难以控制的动脉高压
急性感染性心内膜炎(一些栓塞性心脏疾病除外) .
另外本品在与药物合用时需谨慎(见【药物相互作用】)
有任何疑问请咨询医师或药师

注意事项用药注意事项
在下述情况中应小心使用本品：止血障碍、肝肾功能不全患者，有消化道溃疡史，或有出血倾向的器官损伤史，近期出血性脑卒中，难以控制的严重高血压，糖尿病性视网膜病变；近期接受神经或眼科手术和蛛网膜下腔/硬膜外麻醉(见【注意事项】)。与所有抗凝药合用时，将发生出血（见不良反应）应立即查明出血原因并给予适当干预
在老年患者特别是]岁的患者未发现预防剂量的低分子肝素引起出血事件增加而治疗剂量时则可引起出血并发症建议密切观察
肾功能不全患者：
在应用低分子肝素治疗前需评估肾功能特别是岁及以上老年人主要利用Cockcroft公式以及近期测定的体重确定肌酐清除率( Clcr)评估
男性患者Clcr=(-年龄)×体重/(.×血清肌酐)此处年龄单位为“岁”体重为kg血清肌酐为µmol/l对于女性患者需将此公式结果乘以.当血清肌酐单位为mg/ml时此数值需乘以.
在肾功能损害的患者用低分子肝素的暴露量增加导致出血危险性增大所以在严重肾功能不全患者（肌酐清除率约为ml/min）需调整用药剂量推荐剂量预防每日一次 AxaIU_,治疗剂量每日一次 AxaIU/kg
中度及轻度肾功能不全患者建议治疗时严密监测。
肝功能不全患者应给予特别注意
低体重患者(女性[45kg男性[57kg)应用预防剂量的低分子肝素时的暴露量增加导致出血危险性增大应严密监测.
. 实验室检查
血小板监测
肝素诱导的血小板减少症( HIT)
治疗期间存在出现严重的有时为血栓性肝素诱导的血小板减少症(主要报道为普通肝素低分子量肝素较少见)的风险此主要为免疫源性称为II型HIT
由于存在血小板减少风险无论因何适应症使用或使用何种剂量都应进行血小板计数监测需在给药前或初始治疗后小时内进行血小板计数并在治疗期间一周监测两次
当血小板计数小于100000 /mm2和/或在两次连续计数间血小板下降达%-%则应怀疑为肝素诱导的血小板减少症主要发生在肝紊治疗-天（约在治疗天后为发生高峰期）
如果既往有肝素诱导的血小板减少症病史,则可能会较早发生,也有在治疗天后发生的少数报道,因此开始治疗,前需详细系统地询问患者相关病史,而且,当再次使用肝素时复发血小板减少症的风险可能持续几年甚至长期在所有病例中肝素诱导的血小板减少症的发生是一个紧急情况需要专家的建议
血小板计数明显的下降(基线值的%-%)是一个警告即使之前血小板计数达到临界水平,如果观察到血小板计数的下降,则需对所有病例进行检查
1.立即证实血小板计数
2.如果证实血小板数下降甚至血小板下降有所增加在没有其他明确原因存在时应中止肝素治疗
为了在体外进行血小板聚集率检测以及免疫检查利用柠檬酸盐试管采集样本但是在此情况下立即采取的的措施并不是基于体外血小板聚集率或免疫检查结果因为只有一些特殊实验室才能常规做这些检查而且最理想也是在几小时后取得结果然而这些检查对于辅助诊断并发症是是必需的因为如果继续肝素治疗血栓风险会很高
3.预防和治疗肝素诱导的血小板减少症相关的血栓并发症
如果继续抗凝治疗是必须的则需将肝素替换为其他类别的抗凝药物如达那肝素钠或水蛭素但无论治疗还是预防的剂量均需个体化
肝素替换为口服抗凝药
临床观察和实验室检查将加强口服抗凝药疗效的监测.
由于口服抗凝治疗达到最佳疗效前有段间隔期,因此肝素治疗应继续按固定剂量治疗,目的是在两次连续检查期间,国际标准化比值(INR)值保持在预期的治疗范围
抗Xa因子活性的监测.
由于很多临床研究显示，根据体重调整低分子肝紊剂量，其疗效在实验室检查尚未建立，但是实验室检查如抗Xa因子活性的监测也许在某些临床存在用药过量危险时，对于出血风险的管理有一定的作用。
这些情况主要发生在低分子肝素用于治疗时一下患者的给药：
1）轻到中度的肾功能衰竭患者。由于低分子肝素不同于普通肝素，主要是通过肾脏消除，任何肾功能衰竭疾病均能导致相对用药过量（【禁忌症】）
2）体重过高或过低（消瘦甚至恶病质，肥胖）；
3）不敏原因的出血。
相反，如果低分子肝素治疗遵循治疗建议（特别是治疗疗程），在预防性用药或血液透析时可不推荐实验室检测。
未确定重复给药后可能村咋的肝素治疗累积效应，建议如果可以，在血药浓度高峰采集血样（根据收集的数据）例如每天两次皮下注射时，在第三次注射后约4小时采集。
通过重复Xa因子活性以确定血肝素水平，如每隔2到3天检查一次，需根据个别情况和前次测定结果，可能需考虑调整低分子肝素剂量。
在临床试验期间的抗Xa活性测定的平均值是利用荧光法测定（氨酰分解法）测定的。
活化部分凝血活酶时间（aPTT)
一些低分子肝素中度增加aPTT,由于未建立临床相关性，采用该检测进行治疗效果监测是没有意义的。
以下情况需进行治疗监测
1）肝功能不全
2）胃肠道溃疡时或任何其他器官可能出血的损伤。
3）脉络视网膜血管疾病
4）大脑或脊髓手术后
5）腰椎穿刺，主要是考虑可能有脊髓出血风险，因此尽可能延期
6）与影响凝血的药物合用（见【药物相互作用】）
在所有病例中都应严格遵守医嘱
特殊警告：
禁止肌内给药
远离儿童放置

孕妇及哺乳期妇女用药妊娠
动物实验研究并没有关于依诺肝素致畸的证据。
由于在动物中没有任何致畸性，预期在人群中也没有类似效应。目前，在两种席间比较研究发现对人类有致畸作用的物质被证实对动物也有致畸作用。
目前对于依诺肝素妊娠期家注射治疗剂量，还没有足够的临床研究数据确定其可能致畸或具有胎儿毒性。
目前作为预防并不推荐妊娠期间不应进行蛛网膜下腔麻醉或膜外麻醉。
在人类，尚无本品可通过胎盘屏障的证据，妊娠期妇女仅在医师认为确实需要时才可使用。
哺乳
由于新生儿原则上不可能进行本品胃肠道吸收，因此哺乳期妇女使用依诺肝素治疗并无禁忌。
但哺乳期妇女接受本品治疗时应停止哺乳。

儿童用药由于没有获得相关儿童用药数据，所以不推荐儿童应用低分子肝素。

老年用药用于预防时老年患者无需调整剂量。用于治疗时应测定抗Xa活性。

药物相互作用为了避免药物间可能的相互作用，须将正在使用的药物明告医生或药师。
不推荐联合使用下述药物（合用可增加出血倾向）：
用于解热镇痛剂量的乙酰水杨酸（及其衍生物），非甾体抗炎药（全身用药），酮洛酸，右旋糖酐40（肠道外使用）。当本品与下例药物共同使用时应注意：口服抗凝剂，溶栓剂，用于抗血小板凝集剂量的乙酰水杨酸（用于治疗不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死），糖皮质激素（全身用药）。

药物过量意外的过量皮下注射低分子肝素有导致出血并发症的可能。
假如出血，某些患者可能需使用鱼精蛋白硫酸盐治疗，但需考虑以下因素;
其疗效远低于其用于普通肝素过量时的疗效。
由于不良反应（特别是过敏性休克），鱼精蛋白硫酸盐的利益/风险比率应在使用前详细评估。
鱼精蛋白给药量依赖于：
注射的肝素剂量
注射肝素后的时间；
如果依诺肝素钠给药后8小时以上或需要再次注射鱼精蛋白时，则每100AxaIU的依诺肝素钠需给予鱼精蛋白50抗肝素单位。
如果依诺肝素钠注射后12小时以上，则不需要注射鱼精蛋白。
这些建议主要针对肾功能正常接受重复给药的患者。
通过缓慢静脉注射鱼精蛋白（硫酸盐或盐酸盐）产生中和作用。但是抗Xa活性并不能完全被中和。而且，由于低分子肝素的药代动力学特点，中和作用是短暂的因此可能需要将计算出的鱼精蛋白总剂量在24小时内分多次注射（2到4次）。
原则上，即使是大剂量低分子肝素在服用后也不会出现严重结果（没有事件被报道），主要原因是低分子肝素经胃肠道吸收非常低。
应告知医师用药情况以防过量或毒性反应。

临床试验与溶栓剂联用或同时与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）联用，治疗急性ST段抬高型心肌梗死
在一个大型多中心研究，有20479名ST段抬高型急性心肌梗死患者接受了溶栓治疗，随机分别接受：依诺肝素3000AxaIU静脉给药后立即给与100AxaIU/kg皮下注射，随后每隔12小时皮下注射75AxaIU/kg，无需初始静脉注射。
在研究中，有4716（23%）名患者在抗血栓形成治疗中，盲态下应用试验药物进行了冠脉血管成形术。如果在球囊扩张前最后一次皮下注射依诺肝素没有超过8小时，则患者不需要另外给药，如果球囊扩张前最后一次皮下注射依诺肝素超过8小时，则患者不需要另外给药，如果球囊扩张前最后一次皮下注射依诺肝素超过8小时，则需要另外给予一次30AxaIU/kg的静脉给药。
依诺肝素显著降低主要终点事件的发生率（联合终点事件包括心肌梗死复发以及所有入组后30天内发生死亡的事件）；依诺肝素组为9.9%，普通肝素组为12.%（相对风险下降率为17%（p小于0.001））心肌梗死复发率在依诺肝素组明显降低（3.4%比5%，p