[科普中国]-食物变态反应

概述

食物变态反应的发病率逐年上升,严重地影响了人们的健康及生活质量,中医治疗食物变态反应有较好的理论和临床基础,故探讨食物变态反应的中医病因病机对进一步提高中医药治疗食物变态反应的疗效具有重要意义。食物变态反应与"风邪"致病存在很大的相关性,而过敏体质是食物变态反应发病的根本原因,过敏体质的重要成因则有肺卫不固、脾胃虚弱、肾气不充三方面1。儿童食物过敏反应的患病率约6%～8%，而牛乳是最常见的过敏食物占其中的3%～7.5%，以1岁以内的婴幼儿多见。随着年龄的增长，食物过敏症的发病率明显下降。有食物过敏的患者常伴有支气管哮喘，发病率约6.8%～17%而对牛奶过敏的儿童，哮喘的发病率则可高达26%。

病因1.食物诱发过敏的途径诱发小儿过敏的途径有五：胃肠道食入、呼吸道吸入、皮肤接触或注射、通过人乳和胎盘进入。

2.食物变应原食物变应原指的是能引起免疫反应的食物抗原分子。几乎所有食物变应原都是蛋白质，大多数为水溶性糖蛋白，分子量10万～60万每种食物蛋白质可能含几种不同的变应原。食物变应原有如下几个特点：

(1)任何食物可诱发变态反应：但小儿常见的食物变应原为牛奶、鸡蛋、大豆，其中牛奶和鸡蛋是幼儿最常见的强变应原致敏食物也因各地区饮食习惯不同而异。花生既是小儿也是成人常见的变应原，海味食物不是小儿的主要变应原，坚果诱发的过敏在小儿比较少见虽然任何食物可以致敏，但约90%的过敏反应是由少数食物引起，如牛奶、鸡蛋、花生和小麦。

(2)食物中仅部分成分具变应原性：以牛奶和鸡蛋为例，牛奶至少有5种具变应原性其中以酪蛋白、乙种乳球蛋白(β-lactoglobulin，β-LC)变应原性最强。鸡蛋中蛋黄具相当少的变应原蛋清中的卵白蛋白和卵类黏蛋白为鸡蛋中最常见的变应原。

(3)食物变应原性的可变性：加热可使大多数食物的变应原性减低。胃的酸度增加和消化酶的存在可减少食物的变应原性。

(4)食物间存在交叉反应性：不同的蛋白质可有共同的抗原决定簇，使变应原具交叉反应性。如至少50%牛奶过敏者也对山羊奶过敏。对鸡蛋过敏者可能对其他鸟类的蛋也过敏。交叉反应不存在于牛奶和牛肉之间，也不存在于鸡蛋和鸡肉之间。植物的交叉反应性比动物明显如对大豆过敏者也可能对豆科植物的其他成员如扁豆、苜蓿等过敏。患者对花粉过敏也会对水果和蔬菜有反应如对桦树花粉过敏者也对苹果、榛子桃、杏、樱桃、胡萝卜等有反应。对艾蒿过敏者也对伞形酮类蔬菜如芹菜、茴香和胡萝卜有反应。

(5)对食物的中间代谢产物过敏：十分少见，患者多在进食后2～3h出现症状

3.遗传因素食物变态反应与遗传基因有关。父母中一方有食物过敏史者其子女的患病率为30%双亲均患本病者，则子女患病率高达60%。

4.解剖因素人体胃肠道的非特异性和特异性黏膜屏障系统可以限制完整的蛋白质抗原侵入，而进入肠道的食物抗原与分泌型IgA(SIgA)结合，形成抗原抗体复合物，限制了肠道对食物抗原的吸收，从而直接或间接地减轻对食物蛋白的免疫反应。小儿消化道黏膜柔嫩、血管通透性高，消化道屏障功能差，各种食物过敏原易通过肠黏膜入血，引起变态反应。3个月以下的婴儿IgA水平较低，黏膜固有层产生SIgA的浆细胞数较少。当消化、吸收过程及黏膜免疫异常时，均造成各种食物的过敏原易通过肠黏膜入血而发生过敏性胃肠炎。

5.其他因素消化道炎症是肠道过敏症发病率增高的原因之一。这是由于消化道炎症致胃肠黏膜损伤，增加了胃肠黏膜的通透性，使过多的食物抗原被吸收，而发生变态反应。

发病机制FA是指由免疫机制介导的食物不良反应。若由食物介导的非免疫反应，则称为食物不耐受。FA可被进一步分为由IgE介导、非IgE介导的FA 和由IgE与非IgE共同介导的混合型FA。IgE介导的FA 属于1型变态反应，发病机制明确。在婴幼儿时期，由于胃肠道免疫功能及黏膜屏障功能尚不健全，通透性高，食物变应原进入肠道经抗原递呈细胞处理后与MHC－Ⅱ分子结合，呈递给T淋巴细胞，Th1/Th2平衡被破坏或不能形成，则发FA。典型的Th1, 细胞因子包括：白细胞介素（interleukin,IL)－2，干扰素（interferon,IFN)－γ及肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor,TNF)－α等；Th2细胞因子包括：IL-4，-5，-10和-13等。当Th1型反应减弱，Th1/Th2失衡，Th2细胞受变应原刺激活化分泌IL-4，-13等细胞因子，诱导变应原特异性B细胞增殖分化成浆细胞，产生特异性IgE抗体，抗体的Fc段与肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面的IgE受体结合，从而完成FA过程2。

临床表现临床表现的严重程度，与食物中变应原性的强弱和宿主的易感性有关。

1.IgE介导的食物变态反应临床症状出现较快，可在进食后几分钟到1～2h。有时极微量就可引起十分严重的过敏症状。就症状出现的次序而言，最早出现的常是皮肤、黏膜症状。呼吸道症状如哮喘出现较晚或不出现但严重者常伴呼吸道症状，食物诱发的哮喘在婴儿比较多见，除吸入所致者外，一般均合并其他过敏症状。年长儿和成人食物虽可诱发多种过敏症状包括休克在内，但诱发哮喘的不多见。食物一般不引起变应性鼻炎，变应性鼻炎作为食物变态反应的惟一症状更是十分罕见。

变应性嗜酸粒细胞性胃肠病：其特点为胃或小肠壁有EOS浸润，常有外周血EOS增多。EOS浸润累及胃或小肠的黏膜、肌层和(或)浆膜。患者常表现饭后恶心和呕吐、腹痛、间歇性腹泻，幼婴有生长发育停滞。肌层浸润导致胃和小肠变厚和僵硬，临床可出现阻塞征象。浆膜下层浸润一般表现为EOS性腹水。本病的致病机制不明。其中部分患者在进食某种食物后症状加重，涉及Ⅰ型变态反应，患者十二指肠液中和血清中IgE升高多伴特应性疾病对多种食物和吸入物皮肤点刺试验阳性可继发缺铁性贫血和低白蛋白血症。本病常累及6～18个月的婴儿。诊断基于胃肠活检，特征性的EOS增多黏膜型患者常有特应性症状，血清总IgE升高多种变应原皮试和RAST、呈阳性反应外周血EOS增多贫血等排除过敏食物要多达12周症状才会消失，肠组织才会恢复正常。

婴儿肠绞痛：表现为婴儿阵发性烦躁不安，极度痛苦喊叫，腿蜷缩，腹膨胀，排气2多，一般于生后2～4周发病，到3～4个月痊愈。诊断依靠排除攻击排除试验

口腔(黏膜)变态反应综合征(oralallergysyndrome，OAS)：患者在进食某种或几种水果或蔬菜几分钟后，口咽部如唇、舌上腭和喉发痒和肿胀，少数患儿出现全身过敏症状。多发生于花粉症患者或提示以后可能发生花粉症。这是花粉和水果或蔬菜间出现了交叉反应性之故。

2.非IgE(即IgMIgG或几种抗体联合)介导的食物变态反应Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型免疫病理均可涉及，但直接的证据很少，人们相信有些食物不良反应涉及非IgE的免疫机制。涉及Ⅱ型者如牛奶诱发的血小板减少；涉及Ⅲ型和Ⅳ型者，如疱疹样皮炎、麸质致敏肠病、牛奶诱发肠出血、食物诱发小肠结肠炎综合征、食物诱发吸收不良综合征等。还可引起过敏性肺炎、支气管哮喘过敏性皮炎、接触性皮炎过敏性紫癜等2。

并发症肠道外症状最常见的表现为血管神经性水肿和各种皮疹、湿疹。此外尚可引起鼻炎、结膜炎、复发性口腔溃疡支气管哮喘、过敏性紫癜、心律失常、头痛眩晕等，甚至可引起过敏性休克的全身反应婴儿期食物过敏尚有发生猝死综合征的报道，应予重视。

诊断皮肤试验皮肤试验对诊断吸入物导致的变态反应性鼻炎和结膜炎具有较高阳性预测值，而对FA，则阴性预测值较高；可分为SPT和皮内试验。SPT无年龄限制，是常用的判断由IgE介导FA的诊断措施，灵敏度高达90%，特异度仅为50%。一般认为风团的平均直径大于盐水对照3mm为阳性，但目前多数研究认为不应单纯以阴性或阳性判定作为是否存在FA的诊断。风团越大提示测试结果显示FA的可能性越大，但并不能代表变态反应的严重程度。

血清变应原特异性IgE诊断血清变应原特异性IgE可应用于婴儿，但不作为独立诊断FA 的依据。sIgE检测结果呈阳性时，还必须结合临床症状、回避试验等确定变应原种类。联合SPT和血清变应原sIgE检测，可提高FA阳性检出率。若SPT发现摄入牛奶、鸡蛋、花生、鱼类时，导致的风团直径分别>8mm（6mm），>7mm（5mm），>8mm（4mm），>7mm；相应的血清s IgE水平分别>15U/mL（5U/mL），>7U/mL（2U/mL），>15U/mL，>20U/mL；则二者联合对FA 的阳性预测值可达95%。由于FA亦可能为T细胞、嗜酸细胞介导的免疫反应，因此食物变应原sIgE 检测呈阴性，仍不能排除FA 的可能性。

斑贴试验对考虑存在迟发型FA 的婴儿，皮肤试验及血清s IgE检测不能确定变应原者可采用斑贴试验。斑贴试验对FA的阴性预测值为90%，但对牛奶导致FA的阴性预测值较低，仅为60%2。

治疗1.避免变应原一旦确定了变应原应严格避免再进食，这是最有效的防治手段。但“避”应有的放矢，如鸡蛋最容易过敏的部分为蛋清，可食蛋黄部分一般6～12个月后小儿对大部分食物抗原的敏感性消失此外，烹调或加热使大多数食物抗原失去变应原性

2.药物一般不主张长期用酮替芬、皮质类固醇预防。口服色甘酸的效果不肯定。也不主张以食物进行IT。但OAS可以用致敏花粉进行IT，1年后大多数患者对花粉和植物性食物的敏感性降低。但在食物诱发了症状时应对症处理。

预后及预防一般预后良好，多随年龄增长而逐渐缓解。但处理不当、病情迁徙发展，常致营养不良、生长障碍。

有患特应性疾病高度危险的小儿(指父母一方或双方患特应性疾病)，特别是生后最初3～6个月鼓励人乳喂养。还应记住许多食物变态反应的婴儿后来发生了其他特应性疾病。因此遇有变态反应家族史的婴儿，医师要将这种可能性告诉父母，劝告他们不要吸烟，不要在室内养动物保持室内环境清洁卫生。

所做的检查1.非特异实验室检查 多数病例血生化及三大常规检查无异常发现，少数外周血有嗜酸粒细胞轻度增多，低色素性贫血，大便潜血试验和Charat-Leyden结晶体阳性。血清总IgE增高。消化内镜检查可正常或非特异性胃肠黏膜出血、水肿。这些均不能作为食物过敏的确诊依据。

2.特异性检查

(1)食物变应原的皮肤试验(skin test of food antigen)：根据抗原与结合在肥大细胞表面上相应的IgE结合，刺激肥大细胞脱颗粒而引起相应的临床表现，是初步筛选过敏性食物的主要方法，可在15～20min提供多种食物的皮试结果。在实施该试验前应注意以下几点：

①应严格控制激发食物的数量。

②激发前2周禁食可疑食物。

③激发前1周停用抗过敏药物，其他治疗维持最低水平。

④采用标准记分法进行判断。

⑤皮肤点刺试验偶有诱发全身过敏反应的风险，应在具有抢救设备条件下进行。

3岁以上的儿童皮肤试验阴性，一般可排除该食物过敏，阳性一般提示该食物过敏，但也存在一定的假阳性。3岁以下儿童皮试较困难，假阴性的可能性较大。

(2)食物排除法(elimination of diet)：病人首先在1～2周内进食普通或基础饮食，目的是清除消化道内原有的食物，使食物变态反应的所有症状消失，为清除期。然后进入食物激发期，每隔2～3天加入一种食物，直到激发出症状。对激发试验阳性的食物可重复试验一次，以明确致敏食物。食物排除法阳性，只能提示食物过敏，并不能完全证实之，因不能排除其他食物异常反应，故应进行其他试验综合判定。该试验费时、麻烦，但无需特殊仪器和试验条件，适合于门诊进行。

(3)放射变应原吸附试验(radio allergosorbent test，RAST)：是利用已知的食物抗原检测患者血清中有无相应的IgE抗体。该方法准确性高，假阳性率低，不受患者用药的影响，但费用昂贵，且不能同时检测多种抗原。

(4)食物与安慰剂对照的双盲试验(the double-blind placebo controlled food challenge，DBPCFC)：也称为食物激发试验(food provocative test)，是诊断某种特殊食物引起过敏的标准指标。在食物激发试验前1周和激发期间，患者应严格避免接触和食用被测试的食物和可疑的过敏食物。激发试验时，口服经伪装过的小剂量可疑过敏食物(或安慰剂)，每隔30～60min剂量加倍。

观察以下指标：

① 恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道及胃肠道外症状。

② 试验前与试验后6～8h内，周围血的中性粒细胞增多超过3.5×109/L。

③ 出现血便或大便潜血试验阳性。

④ 在大便黏液中有白细胞。

⑤ Hansel染色后，粪便中有嗜酸粒细胞碎片形成的Charact-Leyden晶体。

以上指标有3项阳性可确诊，2项持续阳性为疑诊，需进一步观察。如果没有激发出症状，食物总量已增加至8g(干重)或平时进食量，可排除速发型过敏反应。可用正常食物量进一步试验迟发型反应。

1.放射诊断 X线检查有特殊的重要价值，包括胸部透视、摄片、胃肠造影等，对某些变态反应病有重要的诊断意义。此外，X线检查有助于鉴别其他非变态反应性疾病和排除并发症。近代影像诊断包括：B超、CT、磁共振等，必要时亦应用于变态反应病的辅助诊断。

2.药剂诊断 对于某些变态反应病，在经过各种检查不能确认的情况下，亦可以采用某些对变态反应有良效的药物，如肾上腺素、β2受体兴奋药、各种抗组织胺药物、各种肾上腺皮质激素类药物等，进行试探性治疗。如经过用药疗效卓著，则可以从侧面引证变态反应病的诊断。但在进行这种试探性药剂诊断时，必须全面考虑病情，排除所试用药物对病人的禁忌情况和可能产生的副作用1。