[科普中国]-基本医疗保险药品

基本医疗保险药品指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜、价格合理、能保障供应、公众可公平获得的药品1。分甲、乙类。西药部分甲类品种有315个，乙类品种有818个；中成药部分的甲类品种有135个，乙类品种有792个。工伤保险药品不分甲、乙类。基本医保药品目录作为医疗保险运行的关键支撑，在医疗保险运行中发挥着重要的作用2。

一、产生背景欧洲国家在18世纪工业革命后,先后迈入工业社会,而工业生产的社会化和规模化,促使越来越多的劳动者从乡村进入城镇工作与生活,并构成一个日益庞大的无产者阶层,以往作为家庭或个人风险的年老、疾病等特定事件,亦开始演变为一种社会风险,进而成为社会不稳定因素。在这种社会背景下,伴随着工人运动日益高涨等德国独特的内部因素的影响,促使德国成为最先建立社会保险制度的国家。

1883年,德国政府颁布了《疾病保险法》,标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。随着制度的不断发展,医疗卫生的费用也随之攀升。为了保证医疗卫生体制的可持续性,在医疗保险的药品管理方面,德国于1989年最先引入药品参考价格制度,根据一定的标准对法定医疗保险药品进行分类,并制定了相应的参考价格,这一举措可以看作是医疗保险药品分类的先行实践。

随着我国从计划经济体制向市场经济体制的转变,迫切要求建立和健全包括社会医疗保险在内的社会保障体系。1998年12月,我国颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,标志着新型医疗保障制度的建立。为了保障职工基本医疗用药,合理控制药品费用,次年5月下发了《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》,规定基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险目录》进行管理。2000年,《国家基本医疗保险药品目录》诞生,我国医疗保险制度改革配套措施正式启动。在此基础上,国家劳动和社会保障部又于2004年9月颁布了《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》【3】。

二、药品目录基本医疗保险药品分西药、中成药和中药饮片三部分。其中，基本医疗保险、工伤保险基金准予支付费用的西药品种分别为1133个和1137个，中成药品种927个，民族药品种47个。医疗保险、工伤保险基金不予支付费用的中药饮片127种及1个类别。其中，单方不予支付的有99种，单、复方均不予支付的有28种和1个类别。

三、分类基本医疗保险药品是指保证职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。

甲类的药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

乙类的药物是指基本医疗保险基金有部分能力支付费用的药物，这类药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。

四、编排西药、中成药、民族药分别按药品品种编号，同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。药品编号的先后次序无特别含义。

西药主要依据临床药理学和临床科室用药分类，中成药主要依据临床科室用药和功能主治分类。临床各科医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。

五、名称与剂型（一）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名和英文国际非专利药名（INN）中表达化学成分的部分，未包括命名中的盐基、酸根部分和“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”等，剂型单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。
（二）西药剂型在《中国药典》现行版“制剂通则”规定的基础上归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。归类后标注的剂型所包含的具体剂型见下表：

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表中“口服液体剂”所包含的“干混悬剂”（第★（118）号、第373号和第1122号除外）和“干糖浆剂”，仅限儿童使用时支付。中成药剂型中，丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸；胶囊剂是指硬胶囊，不含软胶囊；其他剂型没有归并。
（三）有关名称与剂型的解释：
1.通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，而商品名或规格或生产厂家不同的西药，属于《药品目录》的药品。
2.通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中的名称一致且剂型相同，而酸根或盐基不同的西药，属于《药品目录》的药品。
3.通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，前面冠有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”、“婴幼儿用”等的西药，属于《药品目录》的药品。
4．通用名称中剂型前的部分与《药品目录》中名称剂型前的部分一致且剂型相同，而商品名或规格或生产厂家不同的中成药，属于《药品目录》的药品。
（四）“备注”栏标有“◇”的药品，因其组成和适应症类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称。具体如下:
1.西药部分第141号“抗艾滋病用药”，是指国家免费治疗艾滋病的药品。
2.西药部分第151号“青蒿素类药物”，是指卫生部《抗疟药使用原则和用药方案》中所列的以青蒿素类药物为基础的处方制剂、联合用药的药物和青蒿素类药物注射剂。
3．西药部分第196号“动物骨多肽注射制剂”包括骨肽注射剂、鹿瓜多肽注射剂和骨瓜提取物注射剂。
4．西药部分第198号“缓解感冒症状的复方OTC制剂”具体包括以下非处方药品种：

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5.西药部分第7.2类下的氨基酸型肠内营养剂、短肽型肠内营养剂、疾病特异型肠内营养剂和整蛋白型肠内营养剂4类药品，包括符合条件的各个品种。
6．西药部分第339号的“动物源胰岛素”包括：短效胰岛素（如普通胰岛素）、中效胰岛素（如低精蛋白锌胰岛素）、长效胰岛素（如鱼精蛋白锌胰岛素）和预混胰岛素。
7．西药部分第340号的“重组人胰岛素”包括：短效胰岛素、中效胰岛素（如低精蛋白锌重组人胰岛素）和不同比例预混人胰岛素（如混合重组人胰岛素）。
8．西药部分第341号的“超短效人胰岛素类似物”包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素。
9．西药部分第342号的“长效人胰岛素类似物”包括甘精胰岛素、重组甘精胰岛素和地特胰岛素。
10．西药部分第387号“α-干扰素”包括经国家食品药品监督管理局在2009年6月30日之前批准的所有α-干扰素及其亚型.
11．西药部分第670号“动物源肺表面活性物质”包括牛肺表面活性剂、猪肺磷脂等从动物中提取的肺表面活性物质。
12．西药部分第760号“缓解消化道不适症状的复方OTC制剂”具体包括以下非处方药品种：

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13．西药部分第1148号的“抗蛇毒血清注射制剂”包括：抗蝮蛇毒血清注射剂、抗眼镜蛇毒血清注射剂、抗银环蛇毒血清注射剂、抗五步蛇毒血清注射剂、抗蝰蛇毒血清注射剂、抗蛇毒血清注射剂等。
14．中成药部分第★（385）号的“薯蓣皂苷口服制剂”包括：地奥心血康颗粒（片）、薯蓣皂苷片。
15．中成药部分第433号的“银杏叶口服制剂”包括：杏灵颗粒（胶囊、片）、银杏叶丸（颗粒、胶囊、片、滴丸、口服液）、银杏蜜环口服溶液、银杏酮酯滴丸。
第★（433）号的“银杏叶注射制剂”包括：银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物、舒血宁注射液（银杏叶注射液）、银杏达莫注射液。
16．中成药部分第★（436）号的“灯盏细辛注射制剂”包括：灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、注射用灯盏花素。
17．中成药部分第437号的“三七皂苷注射制剂”包括：血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通(冻干)、注射用血栓通(冻干)。
第★（437）号“三七皂苷口服制剂”包括：血塞通颗粒（胶囊、片）、血栓通胶囊、三七通舒胶囊。
18．中成药部分第597号的“雷公藤口服制剂”包括：雷公藤片、雷公藤多甙片。
19．中成药部分第★（671）号的“复方红曲口服制剂”包括：脂必泰胶囊、血脂康片、脂必妥片。
20．中成药部分第773号的“虫草菌发酵制剂”包括百令胶囊（片）、金水宝胶囊（片）、至灵胶囊、宁心宝胶囊。

六、限定支付范围（一）《药品目录》“备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。
1．“备注”一栏标有“△”的药品，是基本医疗保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付的药品。工伤保险、生育保险用药不受此限定。
2．“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围。
3．“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围。
4．“备注”一栏标注“限***和工伤保险”的，是指符合***情况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。
5．“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，按照药品法定说明书用药。
6．“备注”一栏标注为“限二线用药”的药品，支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。
（二）西药部分第1.5类涉及的国家免费提供的抗艾滋病用药，不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金方可按规定支付费用。
第1.3．1类和第2.1类中国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物，不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金方可按规定支付费用。

五、其他

（三）本目录所列的胰岛素和胰岛素类似物等药品，不含注射器等辅助器具。
（四）中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黄”是指人工牛黄、体内培植牛黄和体外培育牛黄。

七、相关建议1.在《基本医疗保险药品目录》药品构成比例中发现，西药比重相对过多，应该适当调整，扩大中药的比重，充分认识到发展中药的重要性，坚持中西医结合，突出中医特色，保护民族药品。

2.《基本医疗保险药品目录》调整变化中，可以看出乙类药品明显增多，说明各地方对医保药品都能更好地进行各自的调整，调整能力增强，这样有利于各地因地制宜地调整药品，能保障当地的用药需求。

3.北京和上海的调整率比较大，这两个地区都是经济社会发展水平较高的，说明经济社会发展水平的高低对调整《医保药品目录》的能力影响比较突出，经济社会发展水平较高的地区调整《医保药品目录》的能力较强，更能够通过对《基本医疗保险药品目录》的调整保障当地人民的用药需求，保障地区社会保障水平的发展。

4.新疆和西藏的民族药品与其他地区相比是最多的，因为这两个地区少数民族人口比重大，符合当地民族的用药习惯，当地的传统民族药依然具有重要的市场需求。但是由于地理条件比较恶劣，交通不便，药品流通可能就相对困难，所以国家要加大对西部边远和环境恶劣的地区的财政投入，满足其基本用药需求。

5.注重药品的价格调整，为了防止药价波动幅度过大，保障药品价格的适当平稳，各个省份应该严格按照药品目录的价格水平合理调整制定该地实际药品零售价，防止药价过高。

6.对医保药品目录进行动态调整，形成一种调整机制，把更多安全可靠、疗效确切的药品及时遴选到目录内，把质次价高、疗效不佳的药品及时淘汰出局，为广大百姓带来更多实惠3。