[科普中国]-阿米巴痢疾

阿米巴痢疾是由溶组织内阿米巴寄生于结肠内引起的疾病，常称为肠阿米巴病或阿米巴结肠炎。也可从肠道扩延至其他脏器或直接蔓延至邻近组织，尤其是肝脏，成为脓肿。

病因溶组织内阿米巴有滋养体及包囊两期，滋养体以往将其分为小滋养体与大滋养体，前者寄生于肠腔中，称为肠腔共栖型滋养体，在某种因素影响下，可使其侵入肠壁，吞噬红细胞转变为后者，称为组织型滋养体，近年来，分子分类学研究证实，两类虫株的基因型和表现型各具有明显的特异性，1993年世界卫生组织根据其同工酶谱，膜抗原与毒力蛋白及编码基因存在的明显差异，正式将非致病性虫株命名为迪斯帕内阿米巴，而将致病性虫株仍称为溶组织内阿米巴。存在肠腔的大部分滋养体为迪斯帕内阿米巴滋养体，为肠腔共栖生物，并不侵入肠壁，而溶组织内阿米巴的滋养体不论其大小，均具有侵袭性，随时可吞噬红细胞，故将这种吞噬红细胞或不吞噬红细胞的溶组织内阿米巴滋养体均称为滋养体。包囊是滋养体在肠腔内形成，但在肠腔以外的脏器或外界不能成囊，在肠腔内滋养体逐渐缩小，停止活动，变成近似球形的包囊前期，以后变成一核包囊，并进行二分裂增生，发育成为四个核的成熟包囊，直径为10～16μm，壁厚125～150nm。

临床表现潜伏期一般为1～2周，可短至4天，长达1年以上，起病突然或隐匿，可有以下临床类型。

1.无症状型（原虫携带状态）

大多数粪便内能找到阿米巴原虫而无症状，包囊仅在常规粪检中发现，并在整个感染期间排出，作为共居者存在，不侵袭组织，这类患者约90%为迪斯帕内阿米巴感染，但也有极少数感染溶组织内阿米巴而症状不明显，多年保持亚临床状态如腹部不适，气胀，便秘等。

2.普通型

起病一般缓慢，有腹部不适，大便稀薄，有时腹泻，每天数次，有时亦可便秘，腹泻时大便略有脓血，呈痢疾样，如病变发展，痢疾样大便可增至10～15次/天或以上，伴有里急后重，腹痛加剧和腹胀，回盲部，横结肠及直肠部均可有压痛，全身症状较轻微，常有低热或不发热，上述症状一般持续数天至数星期，可自行缓解。

3.暴发型

此型少见，多发生于体弱和营养不良者，起病急骤，中毒症状显著，重病容，有高热及极度衰竭，大便迅速增至15次/d以上，含明显脓血与大量滋养体，甚至肛门失禁，呈水样或血水样，有奇臭，伴呕吐，剧烈腹痛，里急后重及腹部明显压痛，患者有不同程度脱水与电解质紊乱，有时可出现休克，易并发肠出血与肠穿孔，如不积极抢救，可于1～2周内因毒血症或并发证而死亡。

4.慢性型

常为普通型未经彻底治疗的延续，病程可持续数月甚至数年不愈，腹泻反复发作，或与便秘交替出现，一般腹泻每天不超过3～5次，大便呈黄糊状，带少量黏液及血液，有腐臭，常伴有脐周或下腹部疼痛，症状可持续存在，或有间歇，间歇期长短不一，可为数星期或数月，间歇期间可无任何症状，常因疲劳，饮食不当，暴饮暴食及情绪变化等为复发的诱因，久病者常伴有贫血，乏力，消瘦，肝大及神经衰弱等，易并发阑尾炎及肝脓肿，大便检查可找到滋养体或包囊。

检查1.粪便检查

为确诊的重要依据，典型阿米巴痢疾的粪便呈暗红色果酱样，有特殊的腥臭，粪质较多，含血及黏液，镜检可见大量黏液成团的红细胞和少量白细胞，有时可见活动的，吞噬红细胞的滋养体和夏-雷晶体。

2.血清学检查

应用阿米巴纯抗原可以作多种免疫血清学诊断试验，无症状排包囊者抗体检测为阴性，体内有侵袭性病变时才有抗体形成，检测方法有间接血凝（IHA），间接免疫荧光抗体（IFA），琼脂扩散法（AGD）及酶联免疫吸附试验（ELISA）等，阿米巴痢疾阳性率可达60%～80%，这种抗体在治疗后可持续存在2～10年，而ELISA抗体滴度在患病后几个月内即可转阴，表明一旦抗体阳性提示急性感染，另外IFA法检测一般在痊愈后半年至1年，其抗体滴度可明显下降或转阴，也可作为诊断手段，目前已应用重组抗原检测抗体，据报道其敏感性和特异性均在90%以上。

3.核酸检测

主要提取脓液或粪便培养物，活检的肠组织及脓血便的DNA，以适当的引物进行扩增反应，目前认为按溶组织内阿米巴编码分子量为29×103/30×103多胱氨酸抗原，基因设计的引物最为良好的特异性和敏感性。

4.X线钡剂灌肠检查

病变部有充盈缺损，痉挛及壅塞现象。

诊断1.临床症状

一般起病较慢，中毒症状较轻，痢疾样腹泻次数较少，有果酱样大便，容易反复发作，由于其症状轻重不一，且缺少特征性，故对慢性腹泻或有含糊不清的肠道疾病者，应考虑有本病可能。

2.实验室检查

粪便检查是确诊的重要依据，发现病原体后尚须鉴别非致病性阿米巴原虫，目前血清学检查发展很快，是诊断阿米巴病的关键性实验，大约有90%的患者血清，可通过ELISA，间接血凝及间接免疫荧光等检测不同滴度的抗体，PCR诊断技术为十分有效，敏感及特异的方法，WHO专门委员会建议，镜下检获含四核的包囊，应鉴定为溶组织内阿米巴或迪斯帕内阿米巴；粪中检测含红细胞的滋养体，应高度怀疑为溶组织内阿米巴；血清学检查高滴度阳性，应高度怀疑为溶组织内阿米巴感染，阿米巴病仅由溶组织内阿米巴引起。

3.结肠镜检查

对那些显微镜检查，血清学及PCR检查均未获阳性结果，而临床高度怀疑的病例，可行结肠镜检查或纤维肠镜检查，约2/3有症状病例中，直肠和乙状结肠黏膜可见大小不等的散在溃疡，表面覆有黄色脓液，边缘略突出，稍充血，溃疡与溃疡之间的黏膜正常，从溃疡面刮取材料作镜检，发现滋养体机会较多。

4.X线钡剂灌肠检查

病变部有充盈缺损，痉挛及壅塞现象，此种发现虽无特异性，但有助于阿米巴瘤与肠癌的鉴别。

5.诊断性治疗

如临床上有高度怀疑而各种检查又不能确诊时，可选用抗阿米巴药物治疗，如效果确切，诊断亦可成立。

治疗1.一般治疗

急性期应卧床休息，给予流质或半流质饮食，肠道隔离至症状消失，或大便连续3次找不到滋养体及包囊。暴发型给予输液、输血等支持疗法。慢性型应加强营养，增强体质。

2.病原治疗

（1）硝基咪唑类 甲硝唑对阿米巴滋养体有较强的杀灭作用，是目前治疗肠内、外各型阿米巴病的首选药物。本品口服后在小肠内吸收，1h血浆浓度达高峰，半衰期为6～7h。本品口服吸收良好，结肠浓度偏低，单纯用于杀虫者效果不够理想。替硝唑，本品吸收快，血浓度较甲硝唑高1倍，半衰期较长（10～12h），副作用小，疗效更好。清晨1次口服，连服5天。同类药物尚有奥硝唑及另丁硝唑，半衰期更长，对各型阿米巴病亦有良好疗效。

（2）依米丁类 依米丁（emetine）对阿米巴滋养体有直接杀灭作用。对组织内滋养体有极高的疗效，但对肠腔阿米巴效果不显著。由于该药毒性较大，治疗量与中毒量较接近，且有蓄积作用，能产生心肌损害，已被其衍生物去氢依米丁（dehydroemetine）所取代，剂量按1mg/（kg·d）计算（成人不超过60mg/a），分2次作深部皮下注射，连用6天。

（3）双碘喹啉 本品主要作用于肠腔内阿米巴。口服后吸收