[科普中国]-小儿共济失调毛细血管扩张综合征-

共济失调毛细血管扩张综合征是一组多系统受累的常染色体隐性遗传性疾病，又称为小儿Louis Bar综合征，小儿共济失调毛细血管扩张综合症，小儿路易斯・巴尔氏综合征，小儿路易斯・巴尔综合征，小儿毛细血管扩张性共济失调综合征，小儿毛细血管扩张运动失调综合征。主要临床特征为小脑共济症状及面部皮肤、眼球结膜毛细血管扩张；患儿对电离辐射敏感，T细胞功能缺陷，易发生反复的呼吸道感染。

病因本病征属常染色体隐性遗传病。

临床表现1.神经学表现

共济失调出现于4岁内多见，少数病例可延迟至4～5岁才出现。病情进展缓慢，但呈进行性，最终导致严重的运动障碍。典型的表现是患者注视快速运动的物体时，头部转动快于眼球运动。一些病例出现智力发育迟缓，但多数病人智力及生命功能在20岁或30岁前是正常的。

2.眼部和皮肤毛细血管扩张

毛细血管扩张最早发生于球结合膜，发生年龄1～6岁。随年龄增加，毛细血管扩张更加明显并出现于其他部位，如鼻侧部、耳、前臂后侧及腿弯部和手足背部。

3.反复感染

反复肺部感染可导致慢性支气管扩张症，可发生于共济失调及毛细血管扩张之前。患者易于并发病毒或细菌感染，但与其他免疫缺陷病不同，ATS病人很少发生机会感染。

4.内分泌异常

存活到青春期的ATS患者可能无第二性征出现。一些男性患者睾丸和女性卵巢萎缩，随病程进展可能出现生长停滞。可能合并抗胰岛素性糖尿病，其原因为胰岛素受体数量不足或亲和性减弱。最近发现ATM突变影响PI3-激酶途径的葡萄糖细胞内信号传递，是发生抗胰岛素性糖尿病的原因。

5.恶性肿瘤ATS（纯合子）

病人的癌症发病率高于健康同龄人群。最常见的肿瘤是淋巴系统增殖性恶性肿瘤，其他还包括腺癌、生殖母细胞瘤、网状细胞癌和骨髓瘤和神经系统恶性肿瘤。不典型的病例和轻型患者的症状出现晚、临床进展缓慢、对放射性敏感性减弱。

检查1.细胞学检查

外周血细胞计数常显示淋巴细胞减少和红细胞计数增多，粒细胞也可减少。细胞学检查发现染色体不稳定和有明显的断裂，体外培养淋巴细胞寿命缩短、对放射线照射和化学辐射高度敏感、细胞周期G1和S期缺乏切点，使细胞不能停留在静止期。正常人淋巴细胞经放射线处理后p53蛋白增加，使细胞周期从G1到S期延迟，AT病人p53蛋白信号传递途径存在障碍，在受到照射后不能延迟细胞周期。

2.体液免疫缺陷

部分病例有IgA缺乏，血清IgE缺陷也较常见，IgG降低较为少见，但常伴IgG2和IgG2/IgG4亚类缺乏。部分病例血清中存在低分子量IgM，对病毒和细菌抗原的抗体反应明显缺乏。免疫球蛋白和抗体功能低下的原因是B细胞分化功能障碍。此可能为B细胞内源性缺陷，如编码Ig基因的第7和14对染色体断裂、转位和异常重排等也可能为缺乏T细胞对B细胞的辅助所致，如T细胞受体基因重组障碍等此外，抗Ig自身抗体的产生也可能是Ig下降的因素。

3.细胞免疫缺陷

（1）尸检时不易发现胸腺，但显微镜下可找到散在的胸腺网状组织，其中淋巴细胞稀少无哈氏小体，皮质和髓质分界不清。

（2）外周血总T细胞和CD4+T细胞数减少，CD4/CD8T细胞比率下降，TCR为α/β链，T细胞功能障碍包括迟发型皮肤过敏反应、增殖反应和排斥反应均可能减弱。

4.其他检查

血清甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）增高，肝功能异常，尿17-酮类固醇（17-Ks）降低，而促卵泡成熟素（FSH）增高。可有自身抗体。脑电图、肌电图检查可异常。

5.病理学检查

肝组织活检可发现肝门脉区实质细胞和小圆细胞浸润，实质细胞核肿胀和空泡变性为其特点。许多器官，如中枢神经系统、垂体前叶、甲状腺、肾上腺、肝、肾、肺、心胸腺、平滑肌和脊神经节细胞的细胞形态异常，包括巨大、变形和深染色质的细胞核。

6.影像学检查

胸部X线平片常见胸腺缺如和肺部感染；头颅CT检查可见脑室扩张及弥漫性脑萎缩。

诊断根据临床表现和免疫学检查可确诊，可应用ATM3BA抗体的免疫杂交方法直接检测突变的ATM基因进行诊断，部分患儿开始出现共济失调时可不伴有毛细血管扩张和免疫缺陷，需进行长期的随访，有时需几年后才出现典型表现。

鉴别诊断所谓“部分性ATS”临床表现为共济失调、免疫缺陷、染色体不稳定性的不同组合，但无毛细血管扩张。提示这些疾病可能与ATS密切相关或称为ATS的变异型。Nijmegen断裂综合征的临床表现酷似ATS，伴有小头畸形，有时可有智力发育停滞，但无共济失调和毛细血管扩张。

并发症可导致严重的运动障碍，智力发育迟缓；常并发病毒或细菌感染，反复肺部感染可至慢性支气管扩张症；可合并抗胰岛素性糖尿病和恶性肿瘤。

治疗抗生素用于控制感染。ATS病人临床进程本身变异很大，故很难评价骨髓移植的效果。患者自身对放射线敏感，骨髓移植前放射处理增加了患者的危险性。因此，目前尚无骨髓移植治疗ATS的报道。动物实验表明ATM基因转入可改善其免疫功能，但不能改变神经系统症状。合并恶性肿瘤时的放射性治疗具有很大的矛盾性，使用时宜采用小剂量。

预后因本病临床表现的多样性很难全面确定其预后。早期可能死于恶性肿瘤或肺部感染，也可能长期存活。