[科普中国]-广泛性焦虑障碍

广泛性焦虑障碍（GAD）简称广泛焦虑症，是以持续的显著紧张不安，伴有自主神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍，是最常见的一种焦虑障碍。广泛性焦虑障碍患者常具有特征性的外貌，如面肌扭曲、眉头紧锁、姿势紧张，并且坐立不安，甚至有颤抖，皮肤苍白，手心、脚心以及腋窝汗水淋漓。值得注意的是，患者虽容易哭泣，但为广泛焦虑状态的反映，并非提示抑郁。广泛性焦虑障碍很常见，在1年时间内可影响3%～5%的人群，女性两倍于男性，常与应激有关，此障碍通常开始于儿童或青少年期，但也可以在任何年龄开始。

病因1.遗传

本病的遗传度约为30%。一些研究表明，本病的遗传倾向不如惊恐障碍显著。

2.心理

DavidBarlow把焦虑与恐惧区别开来，认为广泛焦虑障碍的特征在于对失去控制的感受而不是对威胁的恐惧。Noyes等（1987）报告，约1/3广泛焦虑障碍患者伴有人格障碍，最常见者为依赖型人格障碍。

临床表现广泛性焦虑障碍是以经常或持续的、全面的、无明确对象或固定内容的紧张不安及过度焦虑感为特征。这种焦虑与周围任何特定的情境没有关系，而一般是由过度的担忧引起。典型的表现常常是对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼，如担心自己或亲戚患病或发生意外，异常担心经济状况，过分担心工作或社会能力。这种紧张不安、担心或烦恼与现实很不相称，使患者感到难以忍受，但又无法摆脱，常伴有自主神经功能亢进，运动性紧张和过分警惕。一般来说，GAD患者的焦虑症状是多变的，可出现一系列生理和心理症状。

1.焦虑和烦恼

表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心。害怕性期待、易激惹、对噪声敏感、坐立不安、注意力下降、担心。如果患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验者，称为自由浮动性焦虑。但经常担心的也可能是某一、两件非现实的威胁，或生活中可能发生于他自身或亲友的不幸事件。例如，担心子女出门发生车祸等。这类焦虑和烦恼其程度与现实很不相称者，称为担心的等待，是广泛焦虑的核心症状。这类患者常有恐慌的预感，终日心烦意乱，坐卧不宁，忧心忡忡，好像不幸即将降临在自己或亲人的头上。注意力难以集中，对其日常生活中的事物失去兴趣，以致学习和工作受到严重影响。

2.运动性不安

表现为搓手顿足，来回走动，紧张不安，不能静坐，可见眼睑、面肌或手指震颤，或患者自感战栗。有的患者双眉紧锁，面肌和肢体肌肉紧张、疼痛、或感到肌肉抽动，经常感到疲乏无力等。

3.躯体的表现

（1）消化系统口干、吞咽困难有堵塞感、食管内异物感、过度排气、肠蠕动增多或减少，胃部不适，恶心，腹疼，腹泻。

（2）呼吸系统胸部压迫感、吸气困难、气促和窒息感、过度呼吸。

（3）心血管系统心悸、心前区不适、心律不齐。

（4）泌尿生殖系统尿频尿急、勃起障碍、痛经、闭经。

（5）神经系统震颤、刺痛、耳鸣、眩晕、头痛、肌肉疼痛。

（6）睡眠障碍失眠、夜惊。

（7）其他症状抑郁、强迫思维、人格解体。

（8）自主神经功能兴奋多汗，面部发红或苍白等症状。

检查该病目前尚无特异性实验室检查指标。焦虑状态下的脑血流变化并非是直线样的而是呈"U"形曲线型变化。多数脑电图研究发现在正常焦虑和神经症性焦虑患者中存在α波活动的降低、α波频率的增加，以及β波活动的增加。另外，在焦虑状态中还观察到δ、θ和慢α形式的慢波活动。

诊断诊断前需要排除躯体疾病如甲状腺疾病、心脏疾病、物质滥用以及其他功能性精神障碍。
根据ICD（国际疾病分类）-10，诊断GAD必须是至少几周内的大部分时间有焦虑症状，通常已持续6个月以上，社会功能受损，其焦虑症状包括：

1.忧虑

如担心未来、感到“紧张不安”、注意力集中困难，经常过分担心，且有紧张不安、易激惹等，往往有持续的无明确对象或无固定内容的恐惧。

2.运动性不安症状

运动紧张，舌唇震颤、肢体发抖不能放松。

3.自主神经功能失调症状

如头晕出汗、心率加快、口干、胃不适、尿频尿急之类症状者即可诊断该病。
诊断过程中，注意广泛性焦虑障碍合并抑郁及其他共病问题，除外躯体疾病伴发的焦虑情绪，除外神经衰弱。

治疗1.药物治疗

由于该病容易复发，各种治疗期一般不宜短于六个月，有的病例需维持用药3～5年才能充分缓解。常用的药物有以下几类。

（1）抗焦虑药目前临床主要应用苯二氮卓类药物与丁螺环酮等。惊恐发作宜选用前者；广泛性焦虑症可选用其中一种。两类药物均有抗焦虑作用。

（2）抗抑郁药抗抑郁药不仅有抗抑郁作用，也有抗焦虑作用，且无依赖性；可作为苯二氮卓类的替代药物长期使用，其中包括三环类（TCA）、选择性血清素再吸收抑制剂（SSRI）、血清素-去甲肾上腺素重摄取抑制剂（SNRI）、正肾上腺素及特定血清胺抗郁剂（NaSSA）等。三环类对负性情绪和认知症状较苯二氮卓类为佳，但对躯体症状效果不佳。常用药物为丙米嗪。值得注意的是，SSRI和SNRI初期使用时会出现一过性加重焦虑，因此开始使用时需谨慎，或前几天与苯二氮卓类药物合并使用。近年来，SSRI类SNRI类药物的不良反应较轻，常被推荐为治疗广泛性焦虑障碍的一线药物。美国FDA批准的治疗广泛焦虑障碍的药物包括文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰和丁螺环酮。我国SFDA批准的药物有文拉法辛、丁螺环酮，曲唑酮可用于伴有抑郁症状的焦虑障碍，传统抗抑郁药物多塞平也可使用。
阿米替林、多塞平是价廉物美的药物，因其产生抗焦虑作用时的剂量较抗抑郁作用时的小，故相应的抗胆碱能不良反应很少引起明显不适。如不良反应较明显或患者有自伤倾向，应使用不良反应较小即使过量服用也无明显不良反应的新型抗抑郁药物。
单胺氧化酶抑制剂（MAOI）现已用于治疗慢性焦虑障碍。可在上述药物治疗不佳时选用。因该药与其他药物的相互作用以及必须禁用某些食物，现已较少使用或需在专家指导下应用，同时应严格遵守药品说明书的规定。

（3）β-受体阻滞剂通常用于控制严重持续的心悸，而该症状通常对其他抗焦虑药物无效。单用β-受体阻滞剂对广泛性焦虑障碍的作用有限，在使用时必须注意药品说明书中的注意事项及禁忌证。

（4）其他丙戊酸钠也能有效地治疗惊恐发作。可酌情口服。

2.心理治疗

可应用解释性心理治疗、放松治疗、行为疗法和催眠疗法等。

（1）心理支持用人本的理论给予患者无条件积极关注、同情，全神贯注的倾听建立良好的咨询关系。

（2）认知行为疗法采用想象或现场诱发焦虑，然后进行放松训练，可减轻紧张和焦虑时的躯体症状。对导致焦虑的认知成分，则运用认知重建，矫正患者的歪曲认知，包括纠正这些症状的出现和对发病时的躯体感觉和情感体验的不合理解释，让患者意识到这类感觉和体验并非对身体健康有严重损害，以减少焦虑、恐惧和回避。

（3）生物反馈疗法利用生物反馈信息训练患者放松，以减轻焦虑，对治疗广泛焦虑障碍有效。放松训练，如有过度通气则行呼吸控制。指导进行焦虑控制训练。

（4）精神分析治疗焦虑的症状可能与潜意识的冲突有关，运用精神分析疗法使潜意识的冲突意识化，从而缓解焦虑的症状。

（5）森田疗法帮助患者理解精神交互作用，减少对身体的过分关注，打破恶性循环。

（6）其他疗法如催眠疗法、生物反馈疗法、音乐治疗等，均有辅助治疗作用。如果患者出现过度换气，可用纸袋罩住其口和鼻，让患者吸入较多的二氧化碳，以减轻惊恐发作时过度换气引起的碱血症。