[科普中国]-无静脉癌栓的根治性肾切除术

传统的根治性肾切除术的手术原则是在游离肾脏及肿瘤前早期结扎肾动脉和肾静脉，于肾周筋膜外整块切除肾脏及同侧肾上腺，完全清除区域淋巴结。近年来对上述原则有争论，认为同侧肾上腺只有在肾脏上极肿瘤、肾上腺有转移、巨大肾肿瘤，以及多发性肾肿瘤时才切除。系统性淋巴结清扫术的治疗价值有争论。有一点可以肯定的是淋巴清扫手术能提供更准确的肿瘤分期，并且不少学者的研究表明能提高患者的5年和10年存活率。考虑到一部分恶性肾肿瘤患者有淋巴结的微转移灶，系统性淋巴结清除术肯定会使一部分患者受益。

手术名称无静脉癌栓的根治性肾切除术

别名无静脉癌栓的根治性肾脏切除术；无静脉癌栓的根治性肾摘除术；无静脉癌栓的肾癌根治性切除术；无静脉癌栓的根治性肾脏摘除术；无静脉癌栓的根治性肾癌切除术；无静脉癌栓的全肾切除术；无静脉癌栓的肾癌根治术

分类泌尿外科/肾脏手术/肾肿瘤的手术治疗/根治性肾切除术

ICD编码55.5102

适应症无静脉癌栓的根治性肾切除术适用于：

恶性肾肿瘤无论是否发生远处转移，除非病人情况不允许，或不愿意承担手术风险，都应考虑行根治性肾切除术。如果远处转移是孤立的可切除的病灶，可同时或分期行转移病灶切除。如果远处转移灶不能被切除，或侵犯邻近器官不能完整切除者，根治性肾切除可作为姑息性手术以缓解肿瘤引起的局部症状如疼痛、出血等，或作为生物治疗等综合治疗的一种辅助治疗手段。

禁忌症1.晚期肿瘤有恶液质者。

2.有严重的出血倾向，血液病者。

3.有严重心、肺等器官疾病不能耐受手术者。

4.多器官广泛转移。

术前准备1.肿瘤体积过大，或并发出血，术前可行肾动脉栓塞术，使肿瘤缩小以利手术摘除，并可减少术中出血。

2.巨大肾胚胎瘤术前行短期（不超过2周）的深部X线放射治疗。

3.备丝裂霉素20mg用于术中浸泡创面。

4.术前留胃管和导尿管。

5.术前清洁灌肠。

6.备血。

7.准备血管缝合器械和血管缝线。

麻醉和体位需行系统性淋巴结清扫术者，采用气管插管全身麻醉加硬脊膜外腔阻滞麻醉，后者还可保留至术后用于镇痛。体位采用平卧位，腰部垫高10cm。不需行淋巴结清扫者可采用侧卧位，全身麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉。

手术步骤1.切口 根治性肾切除术的切口选择要根据肿瘤的大小、是否行系统性淋巴清扫术，以及病人的体型来选择。要以最便捷的手术路径达到最佳的暴露效果为目的。一般选择同侧腹直肌切口，上达肋缘，下至脐下2～4cm，必要时加患侧横切口；如果不需要行系统性淋巴结清扫术，可选择经腰第11或10肋间斜切口。

2.肾蒂的处理 进入腹腔后探查确定腹腔脏器有无转移病灶，然后首先处理肾蒂。把大网膜及横结肠移向上方，小肠移至右侧，暴露、分离切断屈氏韧带，向右下沿肠系膜根部切开后腹膜，将十二指肠降部及肠系膜向右侧推移，进入后腹膜间隙。暴露左肾静脉和其后方的左肾动脉；小心牵开腹主动脉和下腔静脉，可以暴露右肾静脉和右肾动脉。用7号丝线分别结扎肾脏动静脉后切断。对肾动脉高位开口或肿瘤过大并越过中线者，最好经结肠上方，游离部分横结肠向下牵引，将胰腺下缘和胃向上牵引，进入腹膜后间隙。

3.右侧根治性肾切除术 切开升结肠旁沟的侧腹膜，游离并向内侧推开十二指肠的降部和水平部，至最初的后腹膜切口。结肠旁沟的切口向下绕过盲肠，沿肠系膜根部向上与中部的后腹膜切口会合。游离升结肠和结肠肝曲，将其向左侧推移，暴露肾周筋膜前层和十二指肠，完全暴露后腹膜腔隙，包括腹主动脉、肾动静脉和下腔静脉。这时可以将升结肠、小肠及系膜向右上翻转，用盐水湿纱垫覆盖保护。在近髂动脉处结扎、离断输尿管和右生殖静脉血管，结扎肾上腺血管，于右生殖静脉汇入下腔静脉处结扎、切断，将肾连同肾上腺、肾周脂肪和肾周筋膜整块切除。注意结扎切断肾脏的迷走血管和肾脏肿瘤的新生血管。

4.左侧根治性肾切除术 切开降结肠旁沟之侧腹膜，切断脾结肠韧带，游离降结肠及结肠脾曲并向中部推移至最初的后腹膜切口，暴露肾周筋膜、腹主动脉。在近髂血管处结扎并离断输尿管和左生殖静脉，完整切除肾脏、肾上腺及肾周筋膜。

5.系统性淋巴结清扫术 如肿瘤过大，影响淋巴清扫手术操作，可在切断肾蒂后做根治性肾肿瘤切除术，然后行淋巴清扫术。否则可先行淋巴清扫术，最后连同肾筋膜、患肾、同侧肾上腺及淋巴组织一起整块切除。淋巴清扫的范围依据Marshall阐述的肾脏淋巴引流途径。

右肾癌的淋巴清扫术：清扫范围上至腹腔干起始或膈肌脚，下至髂总血管，左侧以腹主动脉右侧为界（含该处的动脉鞘），将下腔静脉前后、左右及腰旁淋巴、脂肪组织彻底清除。具体操作方法为在腹腔干起始部开始，于腹主动脉中线自上向下剪开血管鞘，尽量保留肠系膜下动脉。切断结扎右侧生殖动脉和腰动脉，继而沿下腔静脉自上而下剪开血管鞘，在汇入下腔静脉处切断结扎右侧生殖静脉，切断结扎两侧腰静脉。于髂血管处结扎切断右输尿管及右生殖静脉。用血管拉钩拉开腹主动脉和腔静脉，自上而下切除淋巴组织。注意保留来自右侧交感神经链的交感神经纤维，神经常常从腰静脉上方发出。仔细结扎淋巴管以防形成术后淋巴囊肿。

左肾癌淋巴清扫术：清扫的范围以腹主动脉的右侧为界，应包括腹主动脉的前后、左侧及左腰旁淋巴组织。上、下界线同右侧淋巴清扫术。尽量保留肠系膜下动脉。注意保留左侧交感神经链和其旁的交感神经纤维。仔细结扎淋巴管以防形成术后淋巴囊肿。