[科普中国]-老年静脉血栓症

静脉血栓症有两种：一是血栓性静脉炎，它是指炎症为首发而血栓形成是继发的。另一个是静脉血栓形成，它是指血栓形成为首发现象，静脉壁的炎症过程是继发的。但以下肢深静脉血栓形成最常见（占57%）。老年人不仅发病率高，而且易产生致命性肺栓塞，值得重视。本病临床表现取决于血栓部位、大小静脉阻塞程度。感到小腿发胀、紧迫感,下肢急剧肿胀，皮肤苍白。四肢水肿性肿胀，沉重感，甚至疼痛。

病因血流缓慢、凝血亢进和静脉内膜变化是静脉血栓症的3个重要因素。

1.血流缓慢

首先，老年人体力较差，活动较少而且卧床的机会多，从而减弱了静脉回流的肌肉弹力作用。此外，老年人患心脏病的较多心脏功能较差，心搏出量明显减少，造成体循环淤血再有，老年人腹部肿瘤发生率增加，平卧时腹腔脏器和肿瘤均可压迫静脉，同时在解剖学上两下肢静脉在某些部位受到肌腱、韧带及神经压迫而阻碍静脉血回流老年人易患静脉曲张症，静脉迂曲扩张，弹性减退，大多数伴有静脉瓣及交通支受损造成下肢静脉血流淤滞。

2.凝血机制亢进

表现为血液凝固性增高、纤维蛋白原活性增加、纤维蛋白溶解活性减低和血小板聚集力增加这些老化改变均有利于血栓形成在某些病理情况下如骨折、外伤手术组织损伤造成大量凝血活酶进入血液循环；红细胞增多症脱水、血浆蛋白异常和大静脉插管输注高渗营养液均可造成血液浓缩；胰腺、肺、卵巢恶性肿瘤以及白血病本身促使血小板破坏释放凝血因子均可促使血栓形成。

3.静脉内膜变化静脉老化

表现为内膜粗糙，静脉瓣萎缩，容易在瓣膜下方静脉窦处发生血小板黏附，形成血栓。静脉起搏导管和电极也可造成静脉内膜损伤。

临床表现1.浅静脉血栓症

多为血栓性静脉炎炎症性质强多见于四肢，常累及大隐静脉、小隐静脉头静脉、贵要静脉及其分支大多数可以找到病因少数病因不明。静脉注射盐水氯化钙碘造影剂高渗葡萄糖及其他药物均可于注射部位产生血栓外伤感染静脉曲张、临时或永久心脏起搏器之静脉内导线均可造成静脉血栓症凝血机制亢进者容易合并本症。症状为局部疼痛发红、发热、肿胀、体温升高。皮下组织较薄的部位可触到索条状血栓。因血栓部位炎症显著所以常与管壁紧密附着很少发生肺栓塞。如果静脉炎进一步发展，波及深静脉则可因栓子脱落造成肺栓塞症。

2.深静脉血栓症

发病初期静脉内形成血栓，随后在血栓部位继发炎症所以炎症性质较轻。

3.小腿静脉血栓形成

大多数患者没有症状少数感到小腿发胀、紧迫感。于立位坐位及步行后症状加重有的小腿和足部水肿腓肠肌有压痛。侵犯静脉交通支时可发生血栓后综合征。如果怀疑本病，可做静脉造影明确诊断。

4.髂静脉股静脉血栓形成

症状明显，髂窝鼠蹊部及股三角处有触痛屈足背时大腿后侧及腓肠肌肌腹有牵拉性疼痛急性发作的炎症十分严重，下肢急剧肿胀数小时肿胀达高峰自觉有压迫感。炎症明显时可发生动脉痉挛皮肤苍白，皮下静脉呈网状扩张患肢压痛明显，触不到动脉搏动，称疼痛性股白肿如果病变范围大，侵犯盆腔静脉髂静脉及其分支，则下肢高度水肿和发绀称疼痛性股青肿。重症者可导致下肢静脉性坏疽甚至发生休克。

5.下腔静脉血栓形成

可原发于此或从髂股静脉血栓性静脉炎发展而来髂股静脉往往发生于左侧随后波及下腔静脉。最后侵及右侧髂静脉，所以其体征为双侧性其余与髂股静脉血栓形成相同。

6.上肢血栓性静脉炎

较少见，常由浅静脉扩展到深静脉系统常见于胸腔肿瘤及主动脉肿瘤压迫锁骨下静脉或继发于创伤后，其临床表现与下肢深静脉血栓性静脉炎相同。

7.血栓后综合征

下肢较大的静脉形成血栓以后，难以自然溶解和再疏通造成血栓肌化和静脉管腔闭塞静脉瓣处即使再疏通也常发生功能不全深静脉血栓症常常侵犯静脉交通支，上述三种情况造成下肢毛细血管及小静脉扩张管壁通透性改变，红细胞逸出淋巴循环受阻，皮下组织水肿、肥厚、纤维化，皮肤含铁血黄素沉着皮革样变，发生湿疹及溃疡。这种状态叫血栓后综合征其症状是整个患肢水肿性肿胀，沉重感，甚至疼痛长时间站立或久坐可使症状加重。

检查1.实验室检查

凝血机制检查：据报告测定血浆中存在于凝集的血小板中的血栓球蛋白可以诊断深静脉血栓形成。测定血小板、凝血因子和纤维蛋白溶解系统活性（优球蛋白溶解时间、纤维蛋白降解物和血清纤维蛋白有关抗原）有助于判断凝血亢进状态但不能直接判定血栓的存在。

2.其他辅助检查

（1）Ⅰ或Ⅰ纤维蛋白原扫描检查静脉注射Ⅰ或Ⅰ纤维蛋白原该物质参与凝血，故聚集于静脉血栓处如果用计数器从体表测得放射剂量超过该点原测量或对侧相应部位放射剂量的20%以上者为阳性，据报道，此法敏感且便于临床追踪观察。

（2）超声多普勒血流计检查和阻抗容积描记术前者根据超声波遇到运动目标（静脉血流中的血球）而反射时发生频率变化且与运动速度成比例的特性；后者根据正常状态下，肢体血容量随呼吸时静脉压力的改变而变化的特性；用电阻抗技术查知这些微小的容量变化引起的电压变化在主要血管阻塞时，肢体容积不随呼吸而变化，因而没有电压变化这两种方法简便，无创伤，可以反映静脉的机能状态但准确性较差尚不能检查出小血栓和闭塞的静脉以及侧支循环丰富部位的血栓。

（3）红外线显像是深静脉血栓形成的无创伤检查法，该法辅以容积描记与静脉造影相比可以发现深静脉血栓形成达95%红外线显像与静脉造影的符合率达85%。

（4）静脉造影经足背皮静脉或于跟骨髂腔内入造影剂然后对下肢摄片该法能检出约90%的小腿静脉血栓能确定血栓的部位和范围动态静脉造影可以推测静脉瓣功能。

诊断浅静脉血栓性静脉炎往往根据血栓部位的压痛，肿胀和触及疼痛性索状静脉可确诊。急性发病的髂、股部深静脉血栓形成的症状和体征均较突出，不难做出诊断。其他部位的，尤其是隐袭起病且缺乏症状的隐性静脉血栓形成则诊断较为困难，常常在继发肺栓塞之后才怀疑到静脉血栓形成的存在。患者局部皮肤温度升高，大腿内侧沿著静脉走行方向的压痛，血压计袖带缚于大腿，加压至8～20kPa（60～150mmHg）时出现患肢疼痛有助于诊断。患肢水肿和两侧肢体周径的测量可作参考。然而很多隐性静脉血栓确毫无症状，上述方法亦不易检查出来，可借助检查项明确诊断。

治疗老年人静脉血栓症的预防工作十分重要，应尽可能缩短静卧时间，必须卧床者应在床上做四肢屈伸运动，以减少肢体淤血肥胖的老年患者，合并心脏病偏瘫恶性肿瘤的，或既往有静脉血栓症病史者应酌情做预防性治疗，可口服血小板功能抑制剂如阿司匹林或双嘧达莫，肌内注射小剂量肝素，穿弹力袜，下肢间歇性按摩或腓肠肌电刺激造成肌肉收缩促使静脉回流减少血栓形成。

老年人的静脉血栓症原则上以保守治疗为主，必要时可根据情况进行手术治疗。浅静脉血栓性静脉炎可给予非激素类抗炎剂、镇静剂、热敷、超声波和紫外线等治疗不必限制活动亦不必做抗凝治疗。深静脉血栓症，尤其是急性髂、股静脉和小腿深静脉血栓形成易并发肺栓塞并且在病发后两天内危险性最大，所以一旦确诊应立即卧床72小时以上，行抗凝和溶栓治疗抗凝和溶栓治疗。用于无禁忌证者，70岁以上老人须慎用。

为了预防过敏反应，同时静脉滴注氢化可的松或地塞米松，疗程均视病情及疗效而定。做溶栓治疗时需检查凝血时间、出血时间、凝血酶原活动度、优球蛋白溶解时间、纤维蛋白原定量和纤维蛋白降解产物定量等。髂静脉和大腿静脉广泛受累的或溶栓治疗48小时效果不明显者是血栓切除术及静脉结扎的指征。血栓后综合征的治疗比较困难，效果不理想。一般可行温水浴，适当活动，轻轻按摩促进侧支血液循环发展持续使用弹力绷带或弹力袜但松紧要适度避免动脉循环受阻。夜间睡眠时下肢需抬高15°～30°避免长时间站立或久坐。腓肠肌痉挛时可使用消炎剂、利尿剂。