[科普中国]-原发性系统性淀粉样变

原发性系统性淀粉样变病( primary systemic amyloidosis) 是由于淀粉样蛋白沉积于细胞外基质，造成沉积部位组织和器官损伤的一组疾病。可累及肾、心脏、肝、皮肤软组织、神经和肺等脏器或组织。淀粉样物质的成分有多种，如免疫球蛋白轻链、血清淀粉样A蛋白和转甲状腺素等。最常见的为原发性系统性轻链淀粉样变性，系骨髓内浆细胞产生的单克隆免疫球蛋白轻链或轻链片段，以淀粉样蛋白的形式沉积造成的。发病率：在西方国家约1/100000/年，我国无确切统计数据。60%的患者确诊时年龄50～70岁，男性多见。

病因病因不明，包括免疫因素在内的各种刺激引起浆细胞增生，以及浆细胞的恶性肿瘤是重要的发病基础。分子遗传学研究证明，部分病例与异常的体细胞高突变有关。

临床表现早期有乏力、体重下降等非特异性表现。多数患者存在多器官受累，但通常以某一器官功能衰竭为突出表现。确诊时最常见的临床表现有蛋白尿、肾病综合症，伴或不伴肾功能不全;充血性心肌病、心功能不全；周围神经病变和肝肿大。可出现收缩期血压下降，尤其是体位性低血压。此外，尚有腕管综合征、皮肤黏膜损害和巨舌等表现。

早期皮肤症状是轻度外伤后或自发性瘀点、淤斑和紫癜，好发于皱褶凹陷部位。累及骨骼肌，出现背部疼痛。

少部分的患者可见巨舌。由于舌体增大，两侧可有齿痕，舌表面光滑、干燥或有蜡样丘疹、结节、斑块、大疱、裂隙、溃疡和出血，部分伴疼痛性吞咽困难。部分患者有呕血或便血，约20%患者最终发生多发性骨髓瘤，出现骨痛等症状。

检查1.骨髓涂片：可发现少量克隆性浆细胞；

2.血或尿M蛋白鉴定：可出现M蛋白阳性，多为lambda轻链阳性；

3.24小时尿蛋白：肾脏受累者可出现较多的尿蛋白；

4.骨骼影像学检查：骨质破坏少见，有利于与骨髓瘤鉴别诊断；

5.心脏彩超：心脏受累者心肌肥厚，平均心室壁厚度增加；

6.B超或腹部CT：肝脏受累者可出现肝肿大；

7.怀疑胃肠道受累者，可行胃肠内窥镜检查，并取活检证实。

诊断本病主要诊断依据为临床表现和组织病理学检查。特征性的出血性皮疹伴多系统损害，尤其不明原因的心脏受累和肝大、蛋白尿应考虑本病。皮肤及受累组织的病理学检查见到淀粉样蛋白团块沉积具有诊断意义。组织特殊染色、骨X线片或CT或核磁等形象学检查、骨髓检查、尿本周氏蛋白测定等都有助于确诊。

1.病理诊断：金标准

（1）诊断主要依赖组织病理学检查：淀粉样蛋白质为一组刚果红染色阳性的物质，表现为普通光学显微镜下呈无定形的均匀的嗜伊红着色，偏振显微镜下呈特异的苹果绿色荧光双折射。

（2）淀粉样蛋白质的物质主要为免疫球蛋白轻链：因此，需要免疫组化或血清游离轻链（FLC）等证实；

（3）有条件者行激光微切割及蛋白质谱（LDM/MS）检查，以进一步确定淀粉样变物质的成分。

2.器官受累的诊断标准

表1器官受累的诊断标准（2016NCCN version1）

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注：NT-proBNP：氨基末端前脑钠肽。

分期1 梅奥****2004 分期标准

主要以氨基末端前脑钠肽（NT-proBNP）和肌钙蛋白I（TNI）水平进行分期。

Ⅰ期：NT-proBNP