[科普中国]-老年人高血压危象

老年人高血压危象是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，使周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，引起血压急剧升高，病情急剧恶化，以及由于高血压引起的心脏、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症。此外，若舒张压高于18.3～19.6kPa（140～150mmHg）和（或）收缩压高于28.8kPa（220mmHg），无论有无症状亦应视为高血压危象。除了血压升高的绝对水平和速度外，靶器官受累程度亦极为重要，在并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死或脑血管疾病时，即使血压仅中度增高，也应视为高血压危象。

病因在原发性高血压和某些继发性高血压患者中，由于某些诱发因素的作用可引起高血压危象。其发生的病因有多种，常见的有：①缓进型或急进型高血压：其中一期和二期患者均可发生；②多种肾性高血压：包括肾动脉狭窄急性和慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾脏结缔组织病变所致高血压；③内分泌性高血压：其中有嗜铬细胞瘤、肾素分泌瘤等；④妊娠高血压综合征和卟啉病（紫质病）；⑤急性主动脉夹层血肿和脑出血；⑥头颅外伤等。在上述高血压疾病基础上，如有下列因素存在，高血压患者易发生高血压危象。

目前研究已证实的诱发因素是：①寒冷刺激、精神创伤、外界不良刺激、情绪波动和过度疲劳等；②应用单胺氧化酶抑制剂治疗高血压，或同时食用干酪、扁豆、腌鱼、啤酒和红葡萄酒等一些富含酪氨酸的食物；③应用拟交感神经药物后发生节后交感神经末梢的儿茶酚胺释放；④高血压患者突然停服可乐定等某些降压药物；⑤经期和绝经期的内分泌功能紊乱。

临床表现1．高血压急症

指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压常≥18.3kPa（130mmHg），需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉内用药。主要包括：①高血压脑病；②急进性/恶性高血压伴有心、脑、肾、眼底的损害；③高血压合并颅内出血/蛛网膜下腔出血；④高血压合并急性肾功能衰竭；⑤高血压合并急性左心衰/肺水肿；⑥高血压合并不稳定性心绞痛及急性心肌梗死；⑦急性主动脉夹层动脉瘤；⑧子痫；⑨嗜铬细胞瘤等。

2．高血压次急症

也称为高血压紧迫状态，指血压剧烈增高而尚无急性靶器官损害。允许在几小时内将血压降低，不一定需要静脉内用药，可允许口服用药。主要包括有：①急进型/恶性高血压无心、脑、肾、眼底损害；②先兆子痫；③围术期高血压等。

检查发作时尿中出现少量蛋白和红细胞，血尿素氮，肌酐，血糖升高。

眼底检查有视网膜出血和渗出。

高血压脑病辅助检查：

1.眼底检查

显示出高血压眼底特征，可见视网膜动脉呈弥漫性或局限性强烈的痉挛，硬化或有出血，渗出和视盘水肿。

2.脑电图检查

可出现局限性异常或双侧同步锐慢波，有时表现为节律性差，由于脑水肿之故，常有广泛性慢波出现。

3.脑脊液检查

压力明显增高，化验结果多为正常，偶见几个红细胞或白细胞，蛋白质含量稍有增加。

诊断根据病史、临床表现及相关检查可确诊。

并发症可合并急性左心衰竭，严重时可并发高血压脑病。

治疗治疗老年高血压危象，应注意降压的速度和程度，不能片面地追求快速降压，也不必达到完全正常。对患者心、脑和肾的功能状态及其血流灌注很少考虑的观念必须摒弃，应强调降压的个体化。患者的年龄、体液容量状态、目前抗高血压治疗情况、高血压病程、可能引起的不良反应等因素会影响药物的选择、给药途径、剂量和血压降低的目标。

（一）治疗原则

1正确选用降压药

有时药物的副作用或不良反应远远超过降压所带来的益处。

2.降压幅度要合理

一般来说，降压幅度要根据治疗前血压水平，使收缩压下降50～80mmHg，舒张压下降30～50mmHg为宜。

3.降压速度要适当

如脑出血时，应积极快速降压，但不要使血压波动太大或血压过低。蛛网膜下腔出血时，快速将收缩压降至150mmHg以下，有利于防止再出血。

（二）治疗程序和方法

1.医院前急救

多数老年高血压急症发生在起床后、上厕所或情绪激动时，发现后不要急忙送往医院，以防止病情加重或防止送往途中发生意外。一般来说，老年高血压患者身旁备有降压药物应立即做家庭紧急处理：

（1）家属应尽量保持心情平稳，安慰患者使其情绪稳定。

（2）舌下含服降压药物，一般在5分钟后血压开始下降，于30～60分钟出现最大的降压效果。如果降压效果不理想，30分钟内可再次给药，病情稳定后应送往医院进一步处理。

（3）送往途中避免过多搬动。

2.医院内抢救

患者送到医院后，迅速采取有效措施进行全面、综合的治疗。

（1）一般处理 根据不同类型的高血压采取不同体位，高血压并发急性左心衰竭患者采取半坐卧位；高血压脑出血患者采取左侧卧位，头偏向一侧；其余高血压患者多抬高床头，与地面成30°～40°角为宜，发挥体位性降压的效应，持续低流量吸氧；昏迷病人保持呼吸道通畅；抽搐病人加强护理，防止咬伤舌头，防止骨折或摔伤；行心电监护，密切观察血压、心率、血气的变化；观察尿量、尿比重。

（2）快速降压 将患者血压降至160/100mmHg的范围，为制止抽搐和防止其他严重并发症，血压降至安全范围后，放慢降压速度，以免引起脏器供血不足。一般对于高血压危象、高血压脑病、高血压合并急性左心衰和主动脉夹层动脉瘤，多采用静脉给药常用的扩血管药物。当有急性冠脉供血不足时，宜采用硝酸甘油。老年高血压降压过程中注意以下几点：

a.老年人的主动脉弹性减退，颈动脉窦粥样硬化使压力感受器反应迟钝，窦房功能减弱。因此应避免单独使用抑制心肌收缩力及抑制窦房功能及影响心脏传导功能的药物。

b.老年的高血压病人多伴有动脉硬化，应避免降压过多和血压波动幅度过大，导致肾功能不全。

c.老年高血压病人多伴有肾功能减退，降压药物剂量应控制在常规剂量的1/2～2/3。

d.避免使用交感神经节阻滞剂，防止发生体位性低血压。

e.采用温和排泄较快的利尿剂，间断应用避免水、电解质紊乱。

（3）药物治疗 目前，选择性降低外周血管阻力的特异性血管扩张剂已被人们所关注，特别是钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和α受体和β受体抑制剂相继问世是高血压急症治疗学上新的重大进展。虽然这3种制剂作用机制不同，但均具有起效快，使用方便和可改善靶器官的血流灌注，特别是降压作用强度随血压下降而减弱，无过度降低血压之虑，已证实为疗效高、安全性好的抗高血压急症的理想药物。①直接扩张血管药物。②阻滞肾上腺素能受体系统药物。③快速作用的利尿降压药物。④钙拮抗药。⑤血管紧张素转换酶抑制药。

预防1.巩固治疗

患者紧急降压后，血压达到安全水平，应口服降压药物，绝对不能停用降压药。选用口服降压药应有针对性和合理性选择，对心肾等脏器具有保护作用的药物，如β-受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体阻断药，如氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文）。

2.消除病因

老年高血压患者有一部分继发于肾脏动脉硬化、慢性肾功能不全等，在紧急处理后的巩固治疗阶段，应积极寻找病因，去除原发病，使高血压得到根治。

3.康复治疗

在处理完急性症状后，应注意对心脑、肢体等脏器进行康复治疗，提高患者的生活质量。