[科普中国]-葡萄膜恶性黑色素瘤

葡萄膜恶性黑色素瘤是成年人中最多见的一种恶性眼内肿瘤，在国外其发病率占眼内肿瘤的首位，在国内则仅次于视网膜母细胞瘤，居眼内肿瘤的第二位。此瘤的恶性程度高，眼后极部是好发部位。易经经血流转移，85%转移至肝脏，预后较差。在成年人中比较多见，本病易和许多眼底疾病相混淆。因此，在眼科临床工作中应予充分重视。

病因葡萄膜恶性黑色素瘤的发生发展是一个涉及多因素、多阶段、多基因变异积累及相互作用的复杂过程。目前人们广泛认为癌基因和抑癌基因的异常表达导致细胞恶变，通常这些基因在细胞增殖分裂和分化调控中发挥作用。

临床表现葡萄膜恶性黑色素瘤，即可向内也可向外发展。向外发展则早期引起眼外蔓延，临床上可有眼球突出，而眼底的改变不大。向内发展则在视网膜下引起球形隆起，发展快，病程短，早期视力障碍和广泛的视网膜脱离，是临床上较常见的一种。还有一种比较少见的类型是沿脉络膜平面发展，形成弥漫性、扁平性增殖，而不形成局限性隆起。此型发展缓慢，病程长易被漏诊，现将各型分述如下：

1.脉络膜恶性黑色素瘤

因为外受巩膜、内受玻璃膜的限制，早期则沿脉络膜面扩展。在玻璃膜未被穿破之前，肿瘤呈扁平的椭圆形，隆起不高，肿瘤表面的视网膜改变不大、发展也比较缓慢。一旦玻璃膜被穿破，肿瘤因失去原有的限制，而在视网膜下腔内迅速扩大，形成底大、头圆、颈细为典型蘑菇状外观。肿瘤头部可因血液回流障碍而有大量的血窦出现，并可因增长迅速，血液供应不止，而有坏死和出血发生。这时肿瘤部视网膜的隆起较高，视网膜脱离范围也可逐渐扩大，肿瘤顶端，因和视网膜粘连较为密切，故不易脱离。少数肿瘤穿破顶端的视网膜，使肿瘤裸露在玻璃体中。眼压早期正常或偏低，多数病例在发展到一定阶段后，眼压有所增高。若肿瘤起源于巩膜导水管附近，在眼压升高之前，往往已有眼外蔓延；另一方面，肿瘤位于涡状静脉附近，尽管肿瘤较小，眼压却可能升高。最后在肿瘤大量坏死，引起剧烈炎症反应情况下，眼球迅速萎缩，眼压偏低。

2.睫状体恶性黑色素瘤

可因部位不同而有不同的临床表现。向前容易引起眼压增高和虹膜根部离断；向后发展则可导致周边部视网膜脱离，此时临床上可能仅表现为类似中心性视网膜病或视乳头炎的现象，如不扩瞳检查，常易发生误诊或漏诊。从睫状体部向中央高度发展的肿块，则可压迫晶状体，使之发生移位或脱位。早期向外蔓延者，肿块可出现在前部球结膜下。

3.葡萄膜黑色素瘤眼内扩散及沿视神经蔓延者

比较罕见，但沿血流发生全身转移的情况，则较多见。转移最多见于肝脏，次为皮下组织和肺脏，亦可侵犯中枢神经系统。转移的发生率和肿瘤的细胞类型有关，上皮样细胞型最高，梭形细胞型最低。如果按网状纤维为衡量标准，则网状纤维含量愈高，转移率越低；反之，网状纤维含量越低则转移率就越高。

检查1.体格检查

重点检查眼底。

2.辅助检查

荧光素眼底血管造影、B超声扫描、MRI检查，有助于确诊。荧光素眼底血管造影术是当前眼科诊断眼底疾病常用的、主要的检查方法之一，对眼底病的诊断、鉴别诊断、治疗选择、预后的推断都具有重要意义。但在这一检查过程中会出现一些不良反应，个别病例还会造成严重后果，甚至危及生命。

PET/MRI检查与目前常用的PET/CT比较，放射对人体的损伤可以大幅度减低，因为不像CT，MRI对人体无任何放射损伤。过度CT检查可能导致癌症。因此，PET/MRI是最佳的体检和诊断设备。在国外，PET被视为健康体检的最佳手段，定期的PET/MRI检查可发现一些无症状的早期患者。一般来说每年做一次PET/MRI检查比较合适。PET/MRI检查与目前其他手段相比，它的灵敏度高、准确性好，对许多疾病（尤其是肿瘤和最为常见的心脑疾病）具有早期发现、早期诊断的价值。

诊断除详细询问病史和临床症状，详细进行临床检查，综合所有的临床资料，综合分析，谨慎判断。检眼镜检查可作诊断根据。

整个病程大体上可分成眼内期、继发性青光眼期、眼外蔓延及全身转移期4个阶段，但四期演变不一定循序渐进。可未经青光眼期而眼外蔓延或全身转移。整个病程中，均可因肿瘤全身转移而导致死亡。愈到晚期，全身转移率愈高。据统计，早期肿瘤有全身转移者占33%，青光眼期为44%，眼外蔓延期剧增为91%。手术后如有复发，病死率为100%。

鉴别诊断1.脉络膜痣

一般来说，良性黑色素瘤是静止性的，不隆起或微微隆起，表面视网膜及其血管无异常，裂隙灯显微镜光切面检查易于证明；视野如有缺损，应与肿瘤实际面积相符；超声波探查和CT扫描均属阴性，与恶性者不同。

2.脉络膜出血和视网膜色素上皮层下出血

眼底像与本病十分相似。FFA在鉴别诊断上极为重要。出血灶处脉络膜荧光被遮蔽而呈境界清楚的无荧光区，动脉及静脉期也只能见到视网膜动静脉爬行于无荧光区表面，与本病的多湖状荧光斑及肿瘤面有新生血管渗漏不同。

3.脉络膜血管瘤

多发生于眼底后极部的橘红色实性占位病变，隆起度不高，表面可有色素。超声检查孤立型在玻璃体内可探及扁平或半圆形实性隆起，与球壁回声紧密相连，内回声均匀，为中强回声，声衰减不明显。病变边缘整齐，界限清晰，没有脉络膜凹陷和声衰减。部分病例可同时伴有视网膜脱离。弥漫型在玻璃体内可探及平实性病变，病变范围较大。内回声与孤立型基本相同。彩色多普勒超声检查：瘤体的内部发现斑点状的血流信号，频谱分析为高收缩期高舒张期低阻力的动脉型血流。FFA显示瘤体于动脉前期或动脉早期出现不规则网状荧光，至动静脉期染料渗漏呈强荧光区，其间夹杂弱荧光斑点，晚期染料渗漏更明显；而吲哚青绿脉络膜血管造影（ICGA）于脉络膜荧光刚开始出现的1～5秒内可清晰显示瘤体由脉络膜血管团所组成，随后染料渗漏，荧光增强、融合，呈强荧光灶。通过眼底检查，超声检查，FFA和ICGA检查，两者不难鉴别。

4.渗出性年龄相关性黄斑变性

极易与本病混淆。两者的荧光造影有时不一定有太多差异。CT扫描及超声检查则有助于鉴别。

5.脉络膜转移癌

一般沿脉络膜水平方向蔓延，隆起度不高，边缘无明显分界，肿瘤颜色黄色、黄白色，很少呈局部隆起，和本病相反；转移癌起病急，且发展迅速。本病则在突破Bruch膜前生长缓慢。另外如能发现原发病灶（如乳腺癌、肺癌等），当然是鉴别诊断上最有力的根据。如伴有视网膜脱离时，仅凭检眼镜检查难与本病鉴别，需借助超声、FFA和ICGA检查。

6.脉络膜黑色素细胞瘤

为良性肿瘤，极少见。临床无法与脉络膜黑色素瘤鉴别。可以靠组织病理检查鉴别。

并发症1.继发性青光眼或肿瘤坏死诱发眼炎（葡萄膜炎或眼内炎）。

2.眼底病变可同时合并瞳孔异常（相应部的瞳孔无反应不易散大或不呈正圆）。

3.血流回流障碍或局部肿瘤坏死而引起巩膜炎。

预后葡萄膜恶性黑色素瘤的预后较皮肤恶性黑色素瘤者为好，前者死亡率为50%，而后者可达80%。局部复发或转移大多发生在术后1年内，个别病例则可延长5年或10年以上。预后和肿瘤细胞类型有密切关系，梭形细胞型死亡率较低，上皮细胞型死亡率较高。

治疗1.一般治疗原则

传统的患眼摘除术，在国内仍为治疗葡萄膜恶性黑色素瘤的主要手段。但国内外不少学者对眼球摘除术的有效性产生了怀疑，认为眼球摘除不能免除转移的可能性，甚至可能有助于肿瘤的播散。定期观察，光凝治疗、放射治疗（如巩膜表面敷贴放疗，电荷粒子束放疗，伽玛刀治疗等）、局部切除术等方法在不少国家已成为主要的治疗手段。在选择治疗方法时应考虑到以下一些因素。

手术疗法：最主要是早期诊断，及时摘除眼球，摘除时，视神经要尽可能剪长一些，因肿瘤有可能沿视神经蔓延，如眶内组织被肿瘤波及则应作眶内容剜除术。对位于虹膜及睫状体者，可行虹膜切除术及虹膜状体切除术。近年来有人统计行眼球摘除者更容易加快肿瘤转移，而且随访结果显示，不手术者的生存率并不低于手术者，因此主张对一眼因其他原因已失明时，建议暂不手术，给予免疫治疗。

（1）视力在不影响生命预后的前提下，尽可能保存患眼的视力，采取保守疗法。如果肿瘤生长迅速，视力丧失已不可逆转，或肿瘤较大，已经丧失视力者，一般需摘除患眼。当患眼是患者惟一有视力的眼，对侧眼视力差时，在不改变生命预后的前提下，尽可能避免摘除眼球，以挽救有用的视力。

（2）肿瘤大小及部位直径