[科普中国]-小儿慢性粒细胞白血病

儿童慢性粒细胞性白血病（childhood chronicmyeloid leukemia，CCML）是一种少见的儿童获得性造血干细胞恶性克隆增殖性疾病，仅占儿童白血病的3%～5%｡由于CCML罕见，诊治方法多借鉴成人慢性粒细胞性白血病（CML）的治疗经验，对其发病、诊断、治疗的儿童特征及预后有待进一步追踪和探讨。成人CML中位发病年龄在45～50岁，男性多于女性，儿童发病少见，性别间无差别，多见于10～14岁，3岁以下极少见。CCML临床及生物学特性与成人CML有显著差别。起病多较急，病程较短，预后较差，症状重，确诊第一年10%进入加速期，约2/3在第2～3年进入加速期。75%～85%的患儿平均4年进入急变期。

病因CML是一种获得性造血干细胞恶性克隆增殖性疾病，儿童患者少见，发病率约占儿童白血病总数的1.9%～5.9%。儿童白血病的病因尚不完全清楚，病毒可能是主要的致病因素之一，同时在物理（电离辐射）、化学（药物和化学毒物）或感染（多次感染增加病毒剂量）等附加因素存在时才能促使发病。目前认为儿童白血病发病率的升高可能与环境因素，如豪华装修、电离辐射、暴露于某些有机溶剂有关。

临床表现按古典的CCML定义，CCML可分成人型（ACML）和幼年型（JCML）。幼年型CML起病多较急，病程较短，预后较差，症状重，早期即出现贫血、出血、发热、突出的肝脾肿大、淋巴结肿大、皮疹等症状，皮疹在儿童慢粒并不多见。成人型CML主要表现为起病隐匿，病程长，预后较好，症状轻，有轻度贫血、乏力、低热、脾脏肿大等表现。无脾肿大体征的CML少见，以视力下降为首发症状的CML罕见。

按当前的观点，古典的JCML被归入幼年型粒单核细胞白血病（JMML），现在CCML的范畴就是过去的成人型粒单核细胞白血病（ACML）。原来的JCML被归入幼年型粒单核细胞白血病（JMML）。

检查外周血血象和骨髓象：白细胞数显著升高，初期一般为（20～50）×109/L，多数在（100～300）×109/L。可见各个阶段粒细胞，其中以中性中幼粒及晚幼粒细胞增多尤为突出，原始粒细胞低于3%。在白细胞增多的同时，还可有外周血中血小板计数增加、嗜碱细胞数量增加（可达10%～20%），嗜酸性细胞和单核细胞也可增多。骨髓中粒细胞的分类类同于外周血象，这是CML慢性期的特点，原始细胞一般低于5%。随病情进展，原始粒细胞略增多，加速期可>10%，急变期>20%，血小板可进行性减少。CCML白细胞数与成年人CML有显著差别。患儿白细胞数平均为150×109/L，最高者达500×109/L，明显高于成年人CML[平均（12～174）×109/L，成年人高白细胞者多发生于男性，而儿童白细胞数与性别无关。

典型CCML与成人慢粒相似，比如白细胞计数高，具有不同阶段髓细胞分化的特点，巨核细胞多，嗜酸、嗜碱细胞增多。免疫组化示CD68（++），MPO（+++）。Ph染色体阳性，NAP活性明显减低。不同之处在于，幼年型CML的血小板明显低于成人，骨髓原粒及早幼粒细胞比值明显高于成人CML。在儿童慢粒中，幼年型和成人型CML的血片及骨髓有不同之处：前者的血片白细胞分类中，中性中幼粒、中性晚幼粒及嗜碱性粒细胞比值明显低于后者，而淋巴、单核比值明显高于后者；前者骨髓象的有核红细胞比值明显高于后者，而中性中、晚幼粒及粒红细胞比值明显低于后者；前者全片巨核细胞数明显低于后者。

细胞化学染色正常人的成熟中性粒细胞胞浆中存在着碱性磷酸酶，能使中性粒细胞碱性磷酸酶染色（neutrophilicalkalinephosphatase，NAP）呈现阳性反应。而CML患者骨髓或外周血中出现了大量幼稚阶段的中性粒细胞，这类细胞的碱性磷酸酶活性很低，因此CML患者的NAP阳性率及积分明显减低，甚至为0分。

细胞遗传学检查CCML患者骨髓染色体通过R显带或G显带后，约95%可见到Ph染色体，Ph是CML的特征性异常染色体，因此它是CML诊断的金标准。根据Ph染色体的有无，还可将CML与类白血病反应、骨髓增殖性疾病相鉴别。幼年型CCML患者Ph染色体常为阴性，胎儿血红蛋白增高，82.4%有Flt-3基因表达，而无Flt-3/ITD基因突变。当CML进入加速期或急变期后，20%的患者保持46，t（9；22）核型不变，80%的患者可发生核型演变，即出现额外的染色体异常。最多见的额外染色体异常按出现频率的高低依次为2Ph、+8、i（17q）、+19、+21，它们可单独或联合出现，染色体丢失较少发生。额外的染色体异常通常比临床或血液学急变征象早出现2～4个月，且与预后相关，因此CML病程中定期进行染色体检查有助于早期诊断CML加速期或急变。Ph（-）CML约占CML病例的5%左右，此时需进行分子水平的检测：RT-PCR或荧光原位杂交（fluorescenceinsituhybridization，FISH），结果显示这些患者的bcr/abl融合基因也为阳性。

诊断慢性期（chronicphase，CP）诊断标准：①低热、乏力、多汗、体重减轻等非特异性表现；②外周血白细胞计数升高，主要为中性､晚幼粒细胞和杆状核粒细胞，原粒+早幼粒