[科普中国]-老年人脑血栓形成

脑血栓形成简称为脑血栓，系指由于脑动脉壁病变，尤其是在动脉粥样硬化的基础上发生血流缓慢、血液成分改变或血黏度增高而形成血栓，致使动脉管腔明显狭窄或闭塞，引起相应部位脑梗死的一种急性缺血性脑血管病，是急性脑血管病中最常见、发病率最高的一种临床类型。

病因脑动脉血管壁最常见的病变动脉粥样硬化是血栓形成的首要病因，高血压、高脂血症和糖尿病等可加速脑动脉硬化的发展。其次为各种脑动脉炎，包括钩端螺旋体动脉炎、大动脉炎、梅毒性脑动脉炎、结节性多动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、结核性脑动脉炎、巨细胞动脉炎、红斑狼疮、胶原系统疾病等。此外，少见的病因有颈部动脉的直接外伤、先天性动脉狭窄、畸形。血液成分的改变（如真性红细胞增多症、血小板增多症、镰刀样细胞贫血、巨球蛋白血症）、血液凝固性增高（如分娩后、肿瘤、口服避孕药、术后脱水）、血压降低（用降压药过量、休克）和心动过缓、心功能不全等均是血栓形成的因素。

临床表现脑血栓形成一般多见于中年以上和老年人，60岁以上有脑动脉硬化、高脂血症和糖尿病病人最易发生。部分病人发病前有前驱症状，如头晕、一过性肢体麻木、无力等TLA症状。脑血栓起病较缓慢，多在夜间睡眠中发病，次晨醒来才发现半身肢体瘫痪。部分病人白天发病，常先有短暂缺血发作症状，以后进展为偏瘫。脑血栓病人多数发病时无意识障碍、头痛、呕吐等症状，局灶征缓慢进展多在数小时或2～3天内达到高峰。少数病例脑梗死范围较大，或累及脑干网状结构，则可出现不同程度的意识障碍，如同时合并严重脑水肿也可伴有颅内高压症状。

检查1.实验室检查

血液、血脂、血糖增高，血流变学异常。

2.其他辅助检查

脑CT或MRI检查，在24～48小时后可见低密度梗死区改变。

诊断1.可能有前驱的短暂脑缺血发作史。

2.安静休息时发病较多，常在清晨睡醒时发病。

3.症状常在几小时或较长时间逐渐加重，呈进展性卒中型。

4.意识常保持清晰，而偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失则较明显。

5.发病年龄较高，60岁以上发病率显著增高。

6.常有脑动脉硬化和其他器官的动脉硬化。常伴高血压、糖尿病等。

7.脑脊液清晰，压力正常。

8.根据上述辅助检查即可诊断。

治疗1.一般治疗

安静卧床。有烦躁症状者，应找出原因对症处理。定期翻身、拍背、吸痰，注意肢体位置和大小便处理，防止褥疮肺炎、便秘和尿路感染。同时，应注意营养和水、电解质的平衡。如血压偏低，可服用哌甲酯（利他林），或服用咖啡因，头应放平或稍低，并可输液或输入胶体物质，提高血压。如血压偏高一般先降颅内压观察，仍高者再用较缓和的降血压药物。有心动过速、过缓、心衰等功能紊乱应及时处理纠正。如有风湿、钩端螺旋体、梅毒、脉管炎，应分别用抗风湿、青霉素治疗。糖尿病应用胰岛素或苯乙双胍（降糖灵）及饮食控制疗法。患者如昏迷则应按昏迷病人常规护理。

2.抗脑水肿、降低颅内压

患者有脑水肿时，表现为嗜睡、精神萎靡、呃逆、头痛等，应首先降低颅内压，暂不用血管扩张剂。常用药物为20%甘露醇、呋塞米、甘油、甘果糖、人血白蛋白等，亦可根据高颅压程度及全身情况进行选择。严重的高颅压可选用甘露醇、呋塞米等起效快、作用强的药物，一般高颅压可选用甘油或甘果糖、人血白蛋白等抗脑水肿，治疗应从发病后24小时开始，连续5～7天。应用脱水剂时应注意患者的心脏功能、血压、血钾情况。

3.溶栓治疗

溶栓疗法就是用药物溶解阻塞血管的血栓，使之再通，从而恢复脑血流，而达到治疗目的的方法，是目前国内外学者研究的热点，并越来越多地被临床应用。主要用于排除了脑出血，脑血管造影证实有血栓形成，收缩期血压低于24kPa（180mmHg）；呼吸道通畅不需进行气管切开；无活动性溃疡、肺结核、严重肝病；新近未行过手术**。**

4.扩张血管药物

脑梗死发作时，脑血流循环障碍往往是可逆的，如在发病后脑水肿出现前应用扩张血管药物，能立即改善局部缺血，有利于侧支循环建立，效果好。因此，凡在发病24小时内者均可应用扩张血管药物。48小时以后，梗死区脑组织可因缺血、缺氧水肿、坏死，容易导致过度灌流综合征。在了解局部脑血流量之前，原则上不用扩张血管药而应考虑用脱水剂。发病2周后脑水肿已退，用扩张血管药比较安全。血压偏低时应慎用。

5.改善微循环

低分子右旋糖酐，平均分子量2万～4万，是许多脱水葡萄糖分子的集合物。由于分子体积较大，不易渗出血管，所以既可以维持血液渗透压，又能稀释血液，减少血黏度和血细胞的聚集，从而增加血流速度，有利于促进侧支循环和改善病变区域的微循环。低分子右旋糖酐还能抑制血小板聚集，阻止微血栓形成，并增加血容量，促进利尿。对有出血倾向或左心衰病人，可引起出血或急性肺水肿，应慎用。

6.抗凝治疗

治疗的目的是干预凝血过程，防止血栓的扩延和再发。

7.抗血小板药物

血小板参与动脉粥样硬化的发展，血栓、栓塞的形成，血管痉挛和缺血后脑组织的迟发性损害的各个环节。凡是能对抗血小板释放、黏附和聚集等功能的药物均可称为抗血小板药物。包括阿司匹林，双嘧达莫、磺吡酮（苯磺唑酮）、噻氯匹定（ticlopidine、抵克立得）、乙酮可可碱、硝酸盐等。临床上使用较多的是阿司匹林、噻氯匹定和双嘧达莫等。

8.抗自由基治疗

脑血栓形成后造成的神经细胞损害有两类：一方面是由于缺血缺氧、葡萄糖无氧代谢、能量耗竭，造成神经细胞、毛细血管内皮细胞水肿坏死；另一方面由于缺血产生大量自由基所造成的损害。因此，抗自由基治疗就显得特别重要。目前临床上行之有效的抗自由基药物有地塞米松、维生素E、延胡索酸、尼唑苯酮（尼唑芬诺）等。

预后预后与多种因素有关，高龄尤其80以上者病死率高，急性期死亡病例1/3发生在病后1周内。梗死灶大者易发生脑水肿及脑疝，脑干受压病死率高，预后不良。基底动脉血栓形成少见，但病死率高。意识障碍重者预后差。有合并症者预后差。

脑血栓的远期预后随时间的延长、累积，生存率下降。死亡原因仍以肺部感染占第一位，或死于再次复发卒中（脑梗死或脑出血）、心肌梗死或其他老年病。

多次脑梗死可导致脑血管性痴呆。

预防预防本病主要措施在于积极控制卒中的各种危险因素，特别是那些高危因素，如已有短暂性脑缺血发作，更应积极治疗，以预防发展成脑梗死。