[科普中国]-小儿假膜性肠炎

假膜性肠炎（PME）是一种急性肠道炎症，因在小肠或结肠的坏死黏膜表面覆有一层假膜而得名，本病易发生在大手术和应用广谱抗生素后，故又有人称之为手术后肠炎、抗生素性肠炎。假膜性肠炎的实质是肠道内菌群生态平衡失调，所以也可以见于休克、心力衰竭、尿毒症、结肠梗阻、糖尿病、白血病、再生障碍性贫血、心肺慢性疾病等。假膜性肠炎常单独发生在小肠、结肠，也可能两者同时发生。

病因假膜性肠炎是由两种菌群产生毒素致病。

1.难辨梭状芽孢杆菌

是与抗生素相关的假膜性肠炎的重要发病原因。1935年由Hall等首先从婴儿的粪便中分离出来的细长的严格厌氧的革兰阳性杆菌。这种细菌是体内常驻细菌，存在于正常人的肠道中。在未接受抗生素治疗的患者中，难辨性梭状芽孢杆菌数量仅占厌氧菌的2%～3%，细菌产生的毒素少，甚至不产生对人体致病的毒素。

2.凝固酶阳性的溶血性耐药金黄色葡萄球菌

当使用大量广谱抗生素后（如土霉素、氯霉素、四环素、氨苄青霉素、先锋霉素等），抑制了肠道内包括大肠杆菌在内的各种菌群，耐药的金黄色葡萄球菌则大量繁殖产生外毒素，导致假膜性肠炎的发生。把这类病人的粪便涂片做革兰染色可找到成堆的球菌，如将这种细菌产生的毒素给动物注射也可以发生假膜性肠炎。

正常情况下胃肠道是一个平衡的生态系统，肠道内存在着大量的细菌，这些细菌菌种和数量基本上是恒定的。这些细菌有助于细菌本身和它所引起人体产生的抗体来抵抗感染。一旦某些因素使这个系统失去生态平衡，就会致病。抗生素最易产生菌群的比例失调，因此是假膜性肠炎发病的重要原因之一。最常引起假膜性肠炎的抗生素依次是氨苄青霉素、氯林可霉素和头孢菌素类。不常引起的是青霉素、红霉素和复方新诺明。偶可引起的是氯霉素、四环素、甲硝唑和氨基糖苷类药物。癌症和手术是重要的易感因素。

临床表现有些病儿在应用某种抗生素后，第1天即出现单纯腹泻，无其他症状，停药后自行缓解，此为暂时性肠道对抗生素的敏感，造成一过性内环境改变，不引起假膜性肠炎。假膜性肠炎最早发生在用抗生素后第2～3天，最晚可在停抗生素后3周，一般在用药后4～6天，病儿突然发热、腹胀，大量水样便，呈黄色蛋花或海水样，含脱落的假膜。由于液体的急骤丢失，患儿迅速出现脱水，酸中毒，腹部压痛、肌紧张，更重者产生中毒性休克。另有些患儿以急腹症伴中毒性巨结肠、结肠穿孔或腹膜炎为首要表现，而无腹泻症状。大便涂片可找到革兰阳性球菌增加，革兰阴性杆菌减少。病情允许时，可行结肠镜检，显示结肠壁的充血、水肿及黄白色假膜。

1.无症状感染型

大部分患儿为无症状感染型，但他们是重要的传染源。

2.单纯腹泻型

患儿无全身症状，主要表现为稀便，3～4次/d，为黏液水样便，大便可有白细胞，潜血试验阳性。乙状结肠镜检查可见肠黏膜轻度水肿、充血，无假膜。在停用广谱抗生素后不久，症状即可消失，无需特殊处理。

3.假膜性肠炎型

腹泻较重，每天10余次，大便呈蛋花汤样，有假膜及血便。患儿除表现腹泻外常有全身症状，表现为发热、腹痛、恶心、厌食，腹痛常于腹泻后缓解。病情重者可表现为脱水，外周血白细胞升高。大便中有大量白细胞。乙状结肠镜检查可见病变结肠与直肠黏膜上有大量散在的、斑块状黄色凸起的假膜，直径2～10mm，称为假膜性结节。

4.暴发型结肠炎型

腹泻每天可多达20余次，量多，奇臭，常有血便，假膜呈大片或管状。伴有发热、腹痛、腹胀、呕吐，危重者可高热，精神萎靡，面色苍白，甚至并发急性肾功能衰竭、休克、DIC、肠穿孔等。此型预后较差。对这一型患儿应尽量避免结肠镜检查，以免引起肠穿孔。大手术、长期大量使用抗生素、严重慢性疾病或高危患者在疾病恢复过程中突然出现发热、腹泻、排出绿色海水样或蛋花样水便应首先想到本病。恶性肿瘤的化疗期间和胃肠道恶性肿瘤的大手术之后的发病率更高。如将大便涂片作革兰染色发现阳性球菌大量增多，而阴性杆菌减少则诊断基本可以确定。非典型病例因缺乏大便的典型表现，常造成诊断上的困难。对手术或使用抗生素而发生腹泻的病人应重复进行大便涂片检查，观察球菌和杆菌的比例变化，必要时作结肠内镜检查。如有条件用双酶梭状芽孢杆菌抗毒素中和法测定大便有无难辨性梭状芽孢杆菌毒素的存在，可以帮助诊断。

诊断北京协和医院对本病制订了诊断标准：①腹泻前有某些抗生素使用史；②有典型的临床表现如腹泻、腹胀、发热、白细胞计数增加，严重时有便血、中毒性肠麻痹、肠穿孔、中毒性休克；③粪便细菌学分离，鉴定有难辨梭状芽孢杆菌；④粪便过滤液或分离菌株培养的过滤液有毒素，在组织培养中具有细胞病理效应，且能被难辨梭状芽孢杆菌抗毒素或污泥状芽孢杆菌抗毒素所中和。

治疗1.停用抗生素

一旦诊断明确，立即停用原来用的抗生素，最常见的为氨苄西林、青霉素、头孢菌素、林可霉素（洁霉素）等。轻型病人停药后48小时，症状明显好转，7～10天治愈。严重病例需时较长。

2.单纯性腹泻患儿

无需特殊治疗，或应用调节肠道微生态药物，如双歧杆菌、乳酸杆菌制剂，使肠道内正常菌群生长即可控制临床症状。不能口服者经胃管给予或灌肠亦可达到治疗目的。对腹泻严重的患儿应注意水和电解质的平衡，需要时予以及时补液治疗。

3.抗生素治疗

一般在病情较重或停用原先使用的抗生素48小时病情无好转者，才改用其他抗生素治疗。宜口服在肠道不易吸收的且不易诱发梭状芽孢杆菌肠炎的抗生素，应用剂量要大，疗程要长，才能达到清除病原菌，防止复发的目的。针对致病菌适当口服或静脉注射抗生素。治疗中禁用抗肠蠕动药物，因其抑制肠蠕动可增加肠道中杆菌和毒素的停留吸收，使用这类药物还可诱发中毒性巨结肠。

（1）万古毒素 在治疗难辨梭状芽孢杆菌的效果可达100%，一般用药2～4天症状即可消失。

（2）甲硝唑 也可同时选用万古毒素。

（3）利福平 疗程1～2周。危重病儿有中毒性肠麻痹、肠穿孔不能口服时，可选用上述药物交替静脉点滴，但任何一种药物单独静脉点滴时，均不能使结肠内药物达到足以清除病菌的浓度，一旦病情好转，应立即改为口服。

（4）复发时的治疗 难辨梭状芽孢杆菌感染首次复发时，症状较轻者可不用药物治疗，症状严重者应继续给予甲硝唑或万古霉素治疗，但疗程应延长至14天。

（5）口服考来烯胺 在肠道内发挥离子交换作用，能吸附肠腔内梭状芽孢杆产生的菌毒素后排出。患儿在口服万古霉素的同时可以加用考来烯胺 ，但它也能吸附万古霉素，因此，这两种药物应相隔3小时分别服用。也可口服促肠道菌群恢复的药物，如口服双歧杆菌三联活菌制剂、双歧杆菌等活菌制剂。

4.其他治疗

矫正脱水、酸中毒、输血、人血白蛋白及肾上腺皮质激素。由难辨梭状芽孢杆菌免疫牛后获得的牛乳也可用于中和肠腔内毒素。应用抗难辨梭状芽孢杆菌抗血清治疗也有效。对顽固性难辨梭状芽孢杆菌性肠炎可试用静脉注射免疫球蛋白，以中和患儿血液中的细菌毒素。

5.治疗并发症

并发肠穿孔时应及时转外科治疗。合并肾衰、休克、DIC时应及时给予相应的急救处理。