[科普中国]-小儿严重急性呼吸综合征

非典型肺炎于2002年11月开始在广东地区流行，此后相继在香港地区和其他国家陆续报告，临床主要表现为肺炎，在家庭和医院有显著的聚集现象，病原体为新的冠状病毒，WHO也将其命名为SARS病毒，极易引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS），因其死亡率高、传染性强、抗生素治疗无效，而受到医学界的密切关注。WHO于2003年3月15日将其命名公布为严重急性呼吸综合征（SARS），强调本病对呼吸系统影响的严重性，亦将其与传统的症状较轻病程较缓的非典型肺炎区分开来。

病因人冠状病毒可致呼吸和消化道疾病，其中人呼吸道冠状病毒是引起感冒的主要病原之一，可致鼻塞，流涕，喉痛及咳嗽，也可引起下呼吸道感染；人肠道冠状病毒引起腹泻；冠状病毒所致感冒和腹泻均是自限性的，冠状病毒主要以感染呼吸道为主，少数感染肠道，极少数有神经症状，故呼吸道分泌物是其主要的传播途径，亦可经粪-口途径和直接接触传播。

临床表现1.年龄、性别、流行病史

年龄3个月～13岁，多发生在3岁以上儿童，发病无明显性别差异。一般有明确SARS接触史。

2.临床症状、体征

与成年人类似，起病急，主要表现为：

（1）发热 热峰高，腋温多在39℃以上，发热持续时间平均超过1周。可为不规则发热、稽留热或弛张热，但以不规则发热为多，可能与患儿应用退热药物导致热型不规律有关。

（2）咳嗽 多数患儿咳嗽与发热同时出现，少数发热数天后始出现咳嗽。咳嗽多为有痰咳嗽，少数为干咳，亦有少部分患儿整个病程中均无咳嗽。

（3）其他 大多数患儿无咽痛、鼻塞或流涕等典型上呼吸道病毒感染症状。除个别年长患儿诉胸痛和头痛外，大多无肌肉酸痛寒战、头痛、胸痛等，与成年人报道不同。

（4）阳性体征 主要表现在呼吸系统，多数患儿肺部可闻及啰音，啰音可出现在疾病早期或中期，多为细湿啰音，啰音出现部位多与胸部X片显示的肺实变部位一致，可以双侧或单侧，随着疾病好转而消失，少数患儿始终无啰音、呼吸音减弱等病理性呼吸音出现。

检查1.实验室检查

（1）血常规 应每1～2天1次，必要时1次/天，恢复期适当延长间隔时间。血常规的动态变化是本病的特点之一，是重要的诊断依据，典型病例其外周血白细胞在病情进展期呈进行性下降常有淋巴细胞计数减少。

（2）咽拭子冠状病毒抗原测定及血冠状病毒抗原测定 建立RT-PCR检测冠状病毒抗原。其临床诊断价值有待更多临床实践验证，注意在发热早期，病毒血症期留标本。咽拭子病毒分离查呼吸道合胞病毒、A型流感病毒、B型流感病毒、肠道病毒、拉萨热病毒、汉坦病毒、腺病毒等，咽拭子支原体PCR，抽血查支原体抗体（MP-IgM）、衣原体抗体（CP-IgM）对排除其他病原肺炎是必要的。

（3）痰细菌培养加药敏、血培养致病性球杆菌加药敏 有助于排除或诊断细菌感染。

（4）腹泻病人 加做大便冠状病毒轮状病毒、腺病毒抗原测定。

（5）PPD皮试 有助于排除或诊断肺部结核感染。

（6）查血沉、C-反应蛋白、冷凝集试验，发热超过1周者加做肥达试验、外斐试验、抗溶血素链球菌“O”、类风湿因子（RF），有助于鉴别诊断。

（7）免疫功能 查T细胞功能及免疫球蛋白水平有助于了解患儿免疫功能的变化。

（8）心、肝、肾功能检查 起病初期查脏器功能指标，并定期复查，包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、总蛋白、白蛋白、球蛋白、白蛋白/球蛋白比值、总胆红素、间接胆红素、直接胆红素、葡萄糖、尿素氮、尿酸、肌酐、肌酸激酶同工酶（CK-MB）乳酸脱氢酶、淀粉酶。

（9）血气分析及电解质 有助于判断呼吸衰竭及电解质紊乱，注意留急性期及恢复期双份血清备冠状病毒抗体检测。

2.其他辅助检查

（1）正、侧位胸部X线片检查 定期检查胸部X片具有重要的诊断学意义，早期应1次/d连续3～4次；以后每1～2天1次，恢复期适当延长间隔时间。特点：①单侧或双侧的局灶性非对称性浸润影，为斑片状、絮状或类圆形阴影，以肺下叶、肺门和肺野外带多见，应特别注意脊柱旁心影后斑片状阴影。②胸部X线片改变在病程早期即可出现，进展较一般肺炎为快，阴影范围迅速扩大或从单侧变为双侧。③肺部阴影吸收较慢，但肺纤维化胸腔积液肺门淋巴结肿大在儿童SARS患儿中较少见。

（2）心电图检查 应常规查EKG。SARS患儿有部分出现心脏损害对有心脏损害者应进行床边动态心电监护。

诊断中华医学会儿科分会呼吸学组制定的儿童严重呼吸综合征诊断标准（试行）如下：

1.诊断条例

（1）流行病学史 ①与发病者有密切接触史或来自发病区域者、属群体发病者之一、有明确传染他人的证据者（密切接触者指2周内与SARS患者共同生活、学习、玩耍或接触过SARS患者的呼吸道分泌物或体液者）。②发病前4周内曾到过或居住于SARS流行地区者。

（2）症状与体征 起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38.5℃，偶有畏寒；常无上呼吸道卡他症状；有咳嗽，多为干咳、少痰；可有胸闷气促，肺部听诊可闻干湿性啰音严重者可出现呼吸窘迫年长儿可诉头痛、关节和肌肉酸痛、乏力等，可有腹泻。

（3）实验室检查 外周血白细胞计数一般不高，或降低；常有淋巴细胞计数减少；C反应蛋白93%。NPPV应持续应用（包括睡眠时间），减少暂停时间，直到病情缓解。

（3）NPPV治疗后若氧饱和度改善不满意，Pa02