[科普中国]-持续性植物状态康复

对于持续性植物状态患者，除了针对临床症状、体征进行详细的查体外，准确的量化评定对于PVS的诊断及预后判断非常重要。临床常用的评价量表为格拉斯哥昏迷量表和一系列由其发展而来的昏迷和预后评价量表。

疾病简介定义持续性植物状态（persistent vegetative state,PVS）又称植物生存，是指具有睡眠-觉醒周期但完全没有自我意识和环境意识，其下丘脑和脑干自主功能完全或部分保留的一种临床状态。植物状态持续达到1个月即可诊断为持续性植物状态。由Jennt和Plum首先于1992年提出。PVS是由于大脑半球严重损害、皮层功能丧失而脑干相对完好，处于皮层下生存的一种临床综合征。病人不能显示任何与周围环境联系的征象，可睁眼，可追随眼前移动的物体，可具有睡眠与觉醒节律，不说话，不遵嘱动作，不显示具有心理意义的反应。植物状态持续多久才称PVS，国内外文献上有不同的见解。一般认为植物状态持续1个月以上诊断PVS较为合适1。

发病原因持续性植物状态的病因，大致可分为3类：

（1）急性损伤：这是PVS的最常见原因。创伤最为常见，包括交通事故、枪伤及产伤等。非创伤性损伤包括各种原因引起的缺氧缺血性脑病，如心跳呼吸骤停、窒息、绞死、溺水等；严重持续性低血压发作，脑血管意外，如脑出血、脑梗死、蛛网膜下隙出血等；此外还有中枢神经系统的感染、肿瘤、中毒等。

（2）变性及代谢性疾病：Alzheimer病、多发性脑梗死、痴呆、Pick病、Creutzfeldt-Jakob病、Parkinson病、Huntington病是成人中常见的病因。在儿童常见于神经节脂质沉积病，肾上腺白质营养不良、线粒体脑病、灰质变性等疾病。

（3）发育畸形：包括无脑畸形、先天性脑积水、小头畸形、脑膨出等。

临床表现（1）具有睡眠-觉醒周期（可能是不规则的）而无自我意识和环境意识2；

（2）可以毫无意义地移动躯干或肢体；

（3）可以无目的的睁眼和闭眼；

（4）可被疼痛或其它显著的刺激唤醒，偶尔作出痛苦的表情或动动肢体；

（5）可有一定程度的自主运动，如咀嚼、磨牙、吞咽等；

（6）有时会无缘无故地微笑、流泪，甚至呻吟或尖叫。

（7）大多数患者缺乏持续性的视觉追踪，但经常保留原始的听觉或视觉定位反射，表现为头或眼睛转向外界移动的物体或强烈的声响。

（8）神经系统检查：瞳孔对光反射、眼头反射（玩偶眼）、角膜反射以及呕吐反射保留，显示脑干功能完好。大多数患者保留有咳嗽反射、吮吸反射、吞咽反射。（9）疼痛刺激可引起伸肌或屈肌的反应，并可出现抓握反射。

PVS患者的生存有赖于下丘脑和脑干自主功能的保留。大部分长期存活的患者能够维持正常体温，进行自主呼吸，心血管、胃肠道和肾脏功能通常也是健全的。此外，PVS患者还有原发疾病的症状与体征。

诊断标准对于植物状态的诊断，不同国家的诊断标准不同。美国MSTF(The Multi-Society Task Force on PVS)1994年提出的PVS诊断标准为：

（1） 没有自我意识和环境意识，不能与他人进行相互影响；

（2） 对视觉、听觉、触觉和伤害性刺激不能产生持续性、再现性、目的性和自发性行为反应；

（3） 间歇的觉醒，表现为具有睡眠-觉醒周期；

（4） 没有言语理解和言语表达；

（5） 下丘脑和脑干自主功能充分保留；

（6） 大小便失禁；

（7） 具有不同程度的颅神经反射和脊髓反射。

1996年我国中华医学会急诊医学分会意识障碍研究专业组有关学者在南京制定了相应标准，介绍如下：

（1） 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；

（2） 保持自主呼吸和血压；

（3） 有睡眠-觉醒周期；

（4） 不能理解和表达语言；

（5） 能自动睁眼或在刺激下睁眼；

（6） 可有无目的性眼球跟踪运动；

（7） 丘脑下部及脑干功能基本保存。

康复评定1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS)：1974年由苏格兰格拉斯哥(Glasgow)大学神经科学研究所的Teasdale、Jennett于Lancet上发表。包括睁眼（E）、言语（V）、运动（M）三个子项15条，评分从最低3分到最高15分（表1）。这是目前世界上使用最广的意识障碍评定量表，从最初的用于颅脑外伤后昏迷的评估到各种原因导致的意识障碍。GCS也成为此后诸多量表的模板。但是，GCS用于PVS评估时也有值得商榷的地方，评价者的有限经验和缺乏训练等使得得分偏低，患者无目的自发睁眼使评分不能反映其实际病情，EVM三个子项权重不一致等等。

表1 格拉斯哥昏迷量表

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注：全量表总分最高是15分。等于或大于13分为轻度损伤，9-12分为中度损伤，8 分或8 分以下为严重损伤。

2. 改良的昏迷恢复量表（Coma recovery scale-revised ，CRS-R)：为由美国学者于2004年发表的JFK昏迷恢复量表（CRS)的修改版。CRS在1991年由Giacino等制定，该量表包括听觉、视觉、运动、言语反应、交流及唤醒水平等6方面。最低得分代表反射性活动，最高则代表认知行为。CRS为欧美广泛使用，其有效性经多篇报道证实，可以用以判断预后和指导康复。由于使用者的意见反馈及Aspen工作组对最低意识状态概念及诊断标准的提出并适应与VS的鉴别需要，2004年提出了现行的修改版CRS-R。CRS-R从0到23分，对原量表进行了较大修改，增加了敏感度高、区分神经行为变化好的条目，对部分条目重新命名，删除了一些不适合的条目。CRS-R更能适合鉴别MCS与VS，满足诊断与康复治疗的需要（表2）。

表2 改良的昏迷恢复量表

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3. 格拉斯哥-匹兹堡（Glasgow-Pittsberg ）昏迷量表：在格拉斯哥量表的基础上，增加了The Pittsburgh Brain Stem Score (PBSS)脑干反射项目，称为格拉斯哥-匹兹堡（Glasgow-Pittsberg ）昏迷量表（表3）。该量表总分35分，最低分7分，等于或大于27分为轻度损伤。

表3 格拉斯哥-匹兹堡（Glasgow-Pittsberg ）昏迷量表

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4. 格拉斯哥列日量表（Glasgow Leige scale，GLS)：鉴于格拉斯哥量表没有将脑干反射纳入评定内容，众多学者对此进行了改进。1982年比利时列日大学的Born在GCS的基础上增加了脑干反射的评定内容，称之为格拉斯哥列日量表（Glasgow Leige scale，GLS）。包括眼前额反射（5分）、垂直眼前庭反射（4分）、瞳孔对光反射（3分）、水平眼前庭反射（2分）、眼心反射（1分）、无任何反射（0分）。垂直和水平眼前庭反射即玩偶征。如果未引出需进一步以冷热水注入外耳道诱发。如果评分为0分相当于脑死亡。

5.格拉斯哥结局量表（Glasgow outcome scale ，GOS)：由Glasgow大学神经科学研究所的Jennett、Bond于1975年在Lancet上发表。格拉斯哥结局量表将严重脑损伤后的结局分为死亡、植物状态、严重残疾、中等残疾、恢复良好等5种类别，内容简洁明了，易于使用。

PVS的康复治疗对PVS的正确理解并在此基础上做出精确的诊断是治疗的前提。许多植物状态患者在数周或数月后恢复意识。目前仍以支持性治疗为主，尚无积极、特效的治疗方法。主要是维持营养，防治并发症和持之以恒的综合性康复疗法，其康复目标为：

（1）尽可能促醒；

（2）改善生存质量；

（3）防止并发症（肢体挛缩、肺及泌尿系感染、营养不良等）。

常规基础治疗包括临床基础治疗及营养治疗。

1.临床基础治疗：应用促进脑血流量增加，改善中枢神经细胞代谢，活化神经细胞的药物，如钙离子拮抗剂、麦角胺类药物、神经细胞活化药物、神经营养药物等均可应用。其次，必须积极处理及控制合并症，如脑水肿、继发性癫痫、中枢性自主神经紊乱、皮肤压疮、肌挛缩、骨质疏松、心肺合并症等。特别是对发生率高的、危险性大的合并症应积极预防，如深静脉血栓形成、肺栓塞、神经源性异位骨化、关节挛缩等的发生。

2.营养治疗：根据患者的营养状况及血浆蛋白指标，将食物按比例配制，并将主副食打磨成匀浆状，经口或鼻饲管进食。

康复治疗1.促醒治疗：进行多种刺激并提供丰富的环境以促使患者清醒。

（1）作业治疗促醒：可提供视（颜色鲜艳物品、家人照片、电视节目、电脑游戏等）、听（言语、音乐、歌曲、家属录音、动物叫声等）、嗅（气味、食品）、味（食物、果汁等）、触（摸、拍、按摩等）等刺激，并教会家属进行上述训练。

（2）电刺激：应用低频脉冲电刺激双侧腕关节掌面正中神经，每日1次。

（3）光刺激：将病房光线调暗，用本色及彩色光源照射患者面部，并可缓慢移动光源促进患者视觉反应或注视。

（4）声刺激：给患者戴耳机，让其听熟悉的音乐、幽默故事、亲人的呼唤等声音。音量以常人能听清且感觉舒适为宜。

（5）高压氧：将患者置于大于1个绝对大气压（ATA）100%供氧的氧舱下呼吸。资料表明，在2-3ATA下呼吸纯氧，可使脑耗氧量降低30-40%，脑血容量较少19-25%，颅内压降低30-50%。目前，用高压氧治疗PVS获得较好疗效，其作用机制为：①增加血流、脑脊液及脑组织的氧合作用，从而使血管收缩，脑血液容积减少；②使微血管内皮细胞变得活跃，促进血液微循环，减轻脑缺血及继之而来的代谢障碍；③降低血小板聚集率，改善红细胞及血小板生理功能，从而改善微血流的再流通，减轻脑水肿。有研究者认为，是否进行高压氧治疗，应根据GCS评分来决定。3-9分的患者最为适宜。凡符合适应证的患者应周期性的在2个ATA接受45-60min的治疗，每个4-6小时施行1次，共5天。

（6）药物：治疗PVS的基本药物有多巴胺类药物、促中枢神经细胞代谢药物、改善神经营养药物。常用的药物有左旋多巴、美多巴、复方苄丝肼、溴隐亭、胞二磷胆碱、脑活素、神经生长因子等。在治疗中应尽量避免或减少使用抗胆碱药、儿茶酚胺拮抗剂、GABA及5－羟色胺能促效药等对神经系统有抑制作用的药物，另外改善大脑血液循环药物的应用也是十分必要的。目前对PVS的治疗尚无特异有效的药物，有待于进一步研究。

（7）针刺：头针选用神庭、百会、率谷、脑户等穴。体针选用内关、神门、劳宫、三阴交、涌泉等穴。采用泻法，每日1次，留针30分钟。

（8）丰富环境：给予嗅觉（氨水或白醋）刺激、味觉（如冰冻醋棉签、怪味食品擦拭口腔等）刺激。触觉（冰块快速擦拭颈部、软毛刷逆向快速轻刷皮肤）刺激。或每天让病人到户外如马路边、社区健身广场、海边、公园等环境更丰富的地方，感受声、光、触觉、温度变化等同时存在的丰富环境刺激。

2.康复治疗

（1）肢体功能训练：

①肢体被动活动，可防止肌肉、骨骼、皮肤的废用性萎缩和关节挛缩，改善肌张力。

②被动坐位及站起立平台，可锻炼躯体功能并防止踝关节挛缩变形，为清醒后肢体功能的恢复打下良好的基础，直立位又可反馈的刺激大脑皮层的兴奋。

③意识恢复后可进行床上翻身、坐起、站立、行走等训练。

（2）言语训练：无意识时将日常用语、词组反复说给患者听。意识恢复者在言语训练师的指导下进行发音、音调、语速等训练。

（3）日常生活活动能力训练：针对意识恢复的患者进行。主要包括穿衣、洗漱、进食、入厕、大小便等。

3.康复护理：良好的护理是PVS病人治疗的重要关键。护理内容主要是保证营养的维持，大小便的护理，防褥疮、保持肠道、膀胱功能，处理气管切开、防止肢体挛缩。

（1）对患者进行轮椅坐位训练，可使睁眼活动增多，通过特殊坐位或变换，使肌肉保持弹性。

（2）促进PVS患者吞咽功能也很重要。应积极耐心的进行吞咽功能的康复治疗。例如反复应用冰刺激咽喉部，诱发吞咽反射。如有可能，应尽量采取吞咽进食，因为永久性鼻饲进食会造成喉部、食道上部及口腔肌肉废用性萎缩，从而形成不可逆性吞咽障碍。

（3）针对排尿障碍，可采用间歇性定期导尿，避免长期留置导尿造成的膀胱萎缩及排尿功能丧失。

（4）体位排痰：翻身叩背、辅助排痰、体位引流与辅助排痰相结合。

（5）持患者良肢位是康复护理的重点，是防止关节挛缩、肢体静脉血栓形成的有效措施。

（6）指导家属进行自我训练，包括体位放置、喂食方法、引流排痰、转移搬运、肢体功能维持性训练等，并根据患者及护理者情况进行必要的辅助器具使用指导和环境改建指导，以减轻护理负担。

4. 辅助器具应用：外出或活动时需轮椅，大部分患者需配备矫形器以维持肌肉关节形态，常用的有上肢功能位矫形器、抗痉挛矫形器、踝足矫形器（AFO）等。

5.家庭康复治疗：在生命体征平稳、需要回家继续恢复的PVS患者，医护人员应将护理、康复方法及注意事项向家属说明，并定期随访，了解患者康复进展，指导康复治疗方法，使病人能得到及时、规范的护理和治疗。

PVS的预后1994年美国MSTF报道年龄、病因以及植物状态的持续时间是三种明显影响预后的因素。儿童的预后比成人好；外伤性的比非外伤性的好；植物状态的持续时间愈长预后愈差。外伤后持续性植物状态患者意识的恢复在12个月后已不太可能。非外伤性持续性植物状态患者的意识恢复在3个月后也非常罕见。变性性或代谢性障碍或神经系统先天发育异常所致的PVS患者在这种状态持续了几个月后，他们的意识恢复已不太可能。PVS患者的寿命较正常人大为缩短。对于大多数患者来说，一般存活2～5年，罕见幸存超过10年的。脑外伤后患者如果植物状态持续1年以上，则意识恢复的概率很小（约1.6%），即使恢复过来通常也是一种严重残疾状态，这种植物状态有学者认为是“永久性”的。非外伤性持续性植物状态患者3个月后也可认为是“永久性”的。尽管如此，还是有零星关于持续性植物状态患者在超过上述时间后仍恢复意识的报道。