[科普中国]-神经源性直肠康复

神经源性直肠康复的评定主要依靠直肠肛门的相关检查，其康复手段主要包括早期有效的肠道管理等。

疾病相关知识定义神经源性直肠（Neurogenic rectum）是控制直肠功能的中枢神经系统或周围神经受到损害，而引起的直肠功能障碍，主要表现为便秘，大便失禁少见。3.排便生理：正常人直肠肠腔通常并无粪便。当肠蠕动将粪便推入直肠时刺激直肠壁内的感受器发生冲动，经盆神经和腹下神经传至脊髓腰骶段的初级排便中枢，同时上传到大脑皮质，引起便意和排便反射，通过盆神经传出冲动，使降结肠、乙状结肠和直肠收缩，肛门内括约肌扩张；同时，阴部神经冲动减少，肛门外括约肌舒张。此外支配腹肌和膈肌的神经兴奋，腹肌、膈肌收缩，腹内压增加，使粪便排出。

病因病理与排便有关的神经损伤后，由于排便中枢、高级中枢及排便器官的联系中断，肠蠕动减慢，场内水分吸收过多，导致排便障碍1。

发病机制及临床分型（1）无抑制性直肠：

由大脑上运动神经元损伤引起，如脑卒中.多发性硬化.脑肿瘤及外伤等。此时，尽管排便感觉冲动从骶反射中心传至大脑，但是大脑无法理解并抑制排便冲动，即产生无意识的排便行为。

（2）反射性直肠：

即上运动神经源性直肠，骶反射中枢以上脊髓的运动神经元及感觉通路受损，而骶髓第2~4节段相应的周围神经任然完好，则直肠功能是属于反射性的。此时虽然有完整的低反射弧存在，但缺乏排便的感觉冲动，同时，括约肌的自主性活动也有部分或完全缺失。由于副交感神经性排便仍有功能，其肛门内括约肌维持正常的休息张力，而当直肠充盈刺激直肠粘膜时即引起反射性松弛，即反射性排便。反射性直肠常见于四肢瘫痪、多发性硬化、血管性疾病及脊髓空洞症患者。

（3）自主性直肠：

自主性直肠即无反射性直肠，由于脊髓或周围神经损伤，致使骶反射弧受损，副交感神经对内括约肌的正常抑制作用消失，内括约肌因而收缩，加上副交感性排便反射亦因该神经损伤而消失，结果肠道蠕动减少，肠内容物推进缓慢，水分过度吸收，大便硬结、便秘，引起大便潴留。另外，由于体壁神经受损，支配肛管外括约肌阴部神经作用丧失，外括约肌舒缩紊乱，直肠自身内压增高时，外括约肌松弛反射消失，排便障碍，静息状态下肛管外括约肌紧张度下降，大便失禁导致自主性直肠病的产生2。

康复评定肛门指诊肛门指诊是一个基本而简单的检查，他可以检查除外痔、肛门狭窄等气质性疾病。通过检查患者模拟排便和缩紧肛门的动作，对其肛门直肠肌肉的张力计与否协调有一个评估。

肛门直肠测压肛门直肠测压（anorectai manometry，ARM）是最常见的检查之一，常用灌注式测压法，分别检测肛门括约肌静息压、肛门外括约肌的收缩压和力排时的松弛压、直肠内注气后有无直肠肛门抑制反射（rectanal inhibitory reflex，RAIR）出现，还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等。ARM有助于评估肛门括约肌、直肠有无动力和感觉功能障碍。出口梗阻性便秘的动力障碍表现为模拟排便时肛门括约肌和耻骨直肠肌反向收缩或松弛不全，感觉障碍表现为最初感觉阈值即最大耐受升高。

直肠测压指标的临床意义有以下几方面：

(1)直肠肛门抑制反射。正常生理情况下，直肠扩张由大脑皮层控制，在粪便通过直肠引起直肠扩张后引起肛门内括约肌反射性舒张。在一般情况下，RATR都能测出。RATR减弱消失见于：先天性巨结肠病、糖尿病、直肠脱出、神经源性肠道。

(2)肛管静息压（anal canal resting pressure，IASP）。指肠管内外括约肌的压力总和。肠道静息压增高见于：直肠周围炎症刺激、盆底肌迟缓综合症、肛裂、克隆病。

(3)肛管最大缩榨压（anal canal maximum squeeze pressure，MSP）。当受检者做最大强度的收缩肛门动作时肛管的压力，与肛管静息压力差叫做肛管主动收缩压，代表了外括约肌的收缩力。增高见于：盆底肌迟缓综合症、系统系硬化症、骶神经损伤、甲状腺功能亢进。

(4)直肠感知阈值（rectal sensation threshold）。直肠感知阈值是指将气囊置入受检者直肠后，患者有感觉的最小气囊溶积。阈值降低见于：功能性消化不良、肛瘘患者瘘管切除术后、直肠脱出的患者、骨盆放化疗后。

(5)直肠最大容量阈值（rectal maximum volume threshold）。直肠感知阈值是指将气囊置入受检者直肠后，继续扩张至患者出现最大便意火胀痛感是的气囊溶积。阈值增高见于：先天性巨结肠病、特发性便秘。

直肠动力学检查尚处于研究初级阶段，其实质价值和对康复治疗的相关性还有待进一步探讨。

直肠及其周围组织的构筑特征有以下几个方面。

(1)大肠纵肌。在结肠集合成束，形成结肠带，其所形成的结肠袋显然有利于内容物的停留。在直肠，结肠带却分散为围绕直肠全周的纵肌，直肠不再成袋状，且纵肌向下延伸进括约肌并固定与周围组织。这种形态较之其上方的结肠更有利于作纵向缩短的收缩。

(2)大肠环肌。期末段特别增厚并持续张力性收缩一以闭合出口，即IAS，也是直肠的括约肌。该肌对扩张直肠的反应是作同步迟缓，而且这种迟缓程度和速度与直肠扩张的程度和速度相关，该特性精确协调直肠内容物容积与括约肌开闭的关系，有利于直肠合理发挥其自制与排出功能。

(3)从盲肠开始结肠直径逐步缩小，至直肠、乙状结肠交界出最小，而且在直肠壶腹部却突然扩大，在力学上，这种结构对内容物的运行可起加速作用。

(4)直肠末端。扩大壶腹并恰恰“坐于”富于神经末而十分敏感的盆地上。当进入壶腹的粪便达一定容量时，便引起明显的便意，并引发排便反射，如内括约肌自动弛缓，肛管压力下降，直肠收缩，外括约肌反射性松弛，负压升高。如果不加以意志性控制，排便即发生。

宗上所述，正常直肠虽也能为少量进入的粪便提供一个有限的、临时的储存场所。但直肠即周围组织的构筑特征使直肠成为一个能精确控制的排出器官。如储存功能异常增大，便会损伤排出功能造成便秘；如储存功能异常缩小，亦能影响排出功能，使之过于频繁造成粪便失禁。

现有的直肠动力学检查方法如下：在肛门内放置一根三腔管，记录肛门直肠内压力，同时在肛门外括约肌插入一根银电极，记录器肌点活动。充盈直肠内气球，直肠内压间歇性上升伴肛门压力下降，当肠内压达到1.96~2.94Kpa时，外括约肌肌电图出现静止，此时肛门内压力趋于0.直肠压力上升至肠道容量150~300ml时，即产生排便，气球同时排出。EMG和直肠、肛门内压力变化参数评估神经源性直肠排便障碍可作为临床参考。

神经源性直肠的康复治疗肠道管理早期有效的肠道管理训练是神经源性直肠功能障碍患者重要的肠道康复手段3。

1.目标

⑴使大部分患者自己能在厕所便器上利用重力和自然排便的机制独立完成排便。

⑵具备在社会活动时间内能控制排便的“社会节律”功能。

2.脊髓休克期的处理

⑴脊髓休克期肠道功能丧失，有的患者可能有麻痹性肠梗阻，肠鸣音消失，腹部膨胀，如食物返流可能影响膈肌运动，四肢瘫痪患者可能出现呼吸困难。对此类患者应加强护理，行胃肠减压，胃肠道营养和补液，肛门局部注意清洁卫生。

⑵可使用新斯的明肌肉注射，每次0.3-0.5mg；或乌拉胆碱皮下注射，每次2.5mg，每6小时一次，帮助恢复肠道活动。

3.排便训练

⑴原则：急性期过后即应鼓励患者开始进行排便训练，遵循下列原则：

①尽量沿用伤前的排便习惯；

②避免长期使用缓泻剂，可使用大便软化剂，用量个体化；

③当出现问题时，应该找出何种原因引起；

④如果患者有陪护，尽量安排在有陪护的时间进行训练；

⑤如果患者不是每天排便，不应该强迫患者每天进行；

⑥向患者讲解排便障碍的有关问题，取得患者的理解和配合，鼓励患者主动参与解决问题。

⑵训练方法：

①行为管理：养成每日定时排便的习惯，每日早晨后胃肠反射最强；

②排便体位：排便体位以蹲、坐位为佳，如不能蹲坐，则采用左侧卧位较好。

③肌肉训练：站立和步行可减少便秘。腹肌和骨盆肌肉的力量在排便动作中作用非常重要，应进行腹肌训练和吸气训练，如仰卧起坐，腹式深呼吸和提肛运动。

⑶排便方法：餐后半小时进行腹部按摩，或用手指轻柔的按摩肛门周围，刺激排便反射产生。定时刺激使肛门括约肌和盆底肌收缩可促进排便中枢反射形成。如上述方法无效，可用手法清除大便，操作应轻柔，避免损伤肛门和直肠粘膜及肝门括约肌。

4.饮食管理

应该进食高纤维素食物，如糙米，全麦食品，蔬菜，水果等；高容积和高营养食物。便秘时多吃桃、杨梅、樱桃等食物，腹泻时加茶、白米、苹果酱等。应每日摄入适量的水，每日2-2.3L为宜，不包含酒精、咖啡和利尿剂。

药物治疗针对便秘的治疗目的是软化粪便，促进肠道动力，刺激排便，而不是造成水泻。可选用下列药物。

1.容积性泻药

又称膨松剂，主要为富含纤维素和欧车前的各种制剂，如小麦麸皮、玉米麸皮、魔芋。琼脂、甲基纤维素、车前子制剂等；

2.渗透性泻药

口服盐类渗透性泻药，如硫酸镁、硫酸钠等。过量或反复使用盐类渗透性泻药，可引起高镁血症、高钠血症等。糖类渗透性泻药如乳果糖。

3.刺激性泻药

又称接触性泻药，主要作用为刺激肠道蠕动，促进排便。

⑴蒽醌类植物性泻药，主要作用于大肠，包括大黄，番泻叶，芦荟等。大黄制剂一般服药后4-8小时可排出软便。大黄含有鞣酸，小剂量使用有收敛作用，致泻后可继发便秘；番泻叶刺激过强时可引起腹痛、盆腔脏器充血，月经期和妊娠期禁用，另有报道长期应用番泻叶有导致黑肠病的风险。芦荟制剂在肝脏和胆囊有疾患时不宜应用。

⑵双苯甲烷类：包括酚酞，口服肠道分解后可刺激肠粘膜蠕动，产生排便。4%的患者长期应用发生过敏反应。果导片，为酚酞的复方制剂。长期应用可能对肾脏有刺激作用，动物试验发现该药有致畸作用。蓖麻油。本身无致泻作用，通过在小肠被脂肪酶分解，释放出有刺激性的蓖麻油酸，引起肠蠕动增加，促进排便。作用迅速，常伴有腹泻，泻后便秘，一般用于清洁肠道。

4.润滑性泻药

⑴液体石蜡：可软化粪便，适用于避免用力排便者；

⑵甘油制剂：如开塞露可软化粪便和对肛门直肠产生刺激性作用，促进排便。

⑶多库酯钠：宜短期使用，用于排便无力患者。

电刺激治疗包括肛门外括约肌电极置入，促进或抑制排便功能。

手术治疗神经移植或结肠、回肠造瘘术。

针灸中药治疗