[科普中国]-乳腺Ⅹ线摄影

乳腺X线摄影（Mammography）是最为传统的乳腺影像学检查方法，在过去的几十年里，乳腺X线摄影技术经历了从乳腺干板X线摄影、专用屏-片摄影（film-screen mammography）到现在全视野数字乳腺X线摄影（full-field digital mammography，FFDM）的巨大变化，图像质量不断提高的同时辐射剂量显著减低。主要用于乳腺癌的筛查和诊断，是乳腺疾病最基本和首选的影像检查方法，可以检出临床触诊阴性的早期乳腺癌。

简介乳腺X线摄影（Mammography）是最为传统的乳腺影像学检查方法，最早于1913年由德国医生Salomon开始研究，于1960年首先由美国Egan开始应用于临床，经过一个世纪的发展，已经成为早期发现、早期诊断乳腺癌的有效可行的影像学检查方法，广泛应用于乳腺癌的筛查及诊断。在过去的几十年里，乳腺X线摄影技术经历了从乳腺干板X线摄影、专用屏-片摄影（film-screen mammography）到现在全视野数字乳腺X线摄影（full-field digital mammography，FFDM）的巨大变化，图像质量不断提高的同时辐射剂量显著减低。

全视野数字乳腺X线摄影又称乳腺DR（digital radiography），具有较大的曝光宽容度，摄影动态范围宽、对比分辨率高，图像对比度及钙化显示优于传统的屏片系统，而放射剂量也低于传统屏片系统。其主要优势在于：1、可进行图像后处理，根据情况调节亮度，对兴趣区进行放大观察等，提高了照片的对比度和清晰度；并有助于减少因技术不当、图像不满意或需局部放大而导致的重复X线摄片。2、可传输数据，有助于远程会诊。3、数据可储存，减少存放胶片的空间。FFDM图像清晰，对致密型乳腺、50岁以下以及绝经前的女性诊断准确性更优于传统屏片系统。

与普通X线摄影相同，乳腺X线摄影的成像基础是构成乳腺诸组织存在密度差异，其实质是各组织对X线的吸收值不同。乳腺本身是软组织成分，主要由纤维腺体组织、脂肪组织和皮肤构成，其组织密度、线吸收系数都很接近，为此乳腺摄影所产生的X线具有独特性，即它是低能量软X线，以此来扩大乳腺组织之间的X线吸收差异，增强图像的对比。

乳腺摄影机X线球管的阳极最早采用的是钼靶，因此在我国称为“钼靶乳腺X线检查”（简称“钼靶检查”），但随着技术的进展，目前阳极材料已不限于钼靶，还包括钼铑双靶、钼钨双靶等，还有单独使用钨靶的乳腺X线摄影机。因此规范的命名应是“乳腺X线摄影（mammography）”。

为了获得高质量的图像，乳腺X线成像所采用的摄影设备应具备乳腺X线摄影所需的性能要求，并有计划地进行设备质量管理，摄影时根据乳腺的大小和密度选择合适的曝光条件，正确地实施摆位和压迫。

每位受检者常规投照双侧乳房共四个位置，即双侧内外侧斜位（MLO位）和头尾位（CC位）。患者常规采用立位或坐位投照。内外侧斜位是最常用的投照体位，此投照位所暴露出的乳腺组织最多。常规摄影体位显示不佳时，可根据需要选择补充投照体位。为了进一步评价在常规乳腺常规摄影中显示出的小结节或细小钙化，可进一步行点压摄影、放大摄影或点压放大摄影等。

生育期女性的乳腺会随月经周期出现复旧、增生、退化等往复循环的周期性变化，因此女性乳腺X线摄影和自我乳腺体检最好选择在乳腺组织复旧后或再次增生的初期，即月经来潮后的7～10天。检查前应去除胸前的金属异物，如项链等；不要在胸前涂抹外用的药液及护肤品，以避免出现伪影。

乳腺X线摄影的新技术及进展包括数字乳腺断层摄影（digital breast tomosynthsis, DBT）、对比增强数字乳腺摄影（contrast-enhanced digital mammography，CEDM)、双能量减影等。但这些新技术，还需要更多的实验和研究及经验积累，使其更加成熟1。

临床应用及局限性影像学检查是乳腺癌最重要的检查方法，可以发现临床触诊阴性的早期乳腺癌；对于有临床症状的患者可通过影像学检查了解病变特征，并进行良恶性鉴别；对已诊断为乳腺癌的患者进行准确的分期，并用于治疗后随诊；还可通过影像学表现与其它临床指标对照，以显示肿瘤的生物学行为。常用的检查方法为乳腺X线摄影和超声，目前乳腺MRI的临床应用亦日趋广泛。

临床应用乳腺X线摄影主要用于乳腺癌的筛查和诊断，是乳腺疾病最基本和首选的影像检查方法，可以检出临床触诊阴性的早期乳腺癌，尤其在检出以钙化为主要表现的乳腺癌方面，具有其它影像学方法无法替代的优势。对于有临床症状的患者可通过乳腺X线摄影了解病变特征，并进行良恶性鉴别。乳腺X线摄影主要应用于两个方面：筛查性乳腺摄影和诊断性乳腺摄影。

（1）筛查性乳腺X线摄影：是对无症状人群定期进行的以早期发现乳腺癌为目的的影像学检查。发现可疑之处，应建议进一步检查或处理。

通过有组织的乳腺癌筛查，可以早期发现乳腺癌，有效的筛查可以降低乳腺癌的死亡率。在许多国家，X线摄影已广泛应用于40岁以上女性乳腺癌筛查，是迄今为止唯一已被证实可以降低乳腺癌死亡率的筛查方法。在我国一般推荐40岁以上无症状女性用乳腺X线摄影进行筛查。一般人群的筛查可以在进行临床触诊和超声的基础上，每1~2年进行1次乳腺X线摄影，高危人群每年进行1次乳腺X线检查。

（2）诊断性乳腺X线摄影：对筛查发现异常改变或具有乳腺疾病症状、体征的患者进行乳腺摄影，以提供更多的临床信息。主要适应症包括①乳腺肿块、硬化，异常的乳头溢液，皮肤异常，局部疼痛或肿胀；②筛查发现的异常改变；③良性发现的短期随诊；④引导介入操作；⑤乳腺修复重建术后的患者；⑥乳腺肿瘤治疗后随诊；⑦其他需要放射科医师检查或会诊的患者。

乳腺X线摄影操作简单，价格相对便宜，诊断准确率高，如果熟练掌握了正确的投照技术和诊断技能，能够对乳腺癌做出早期诊断2。

局限性乳腺X线摄影在某些方面尚存在局限性，即使在最佳的摄影和诊断条件下，乳腺X线摄影检出乳腺癌敏感度也只有85%～90%左右，即仍有10%~15 %乳腺癌因乳腺致密缺乏对比、肿瘤过小、特殊的肿瘤亚型等各种原因而呈假阴性，故阴性的X线图像并不能除外乳腺癌。位于近胸壁的深部、高位或乳腺尾部的肿块可因投照位置所限未摄入片中而漏诊。乳腺X线摄影另一较大局限性是关于良、恶性病变的鉴别诊断，由于乳腺影像特征的多变性和X线图像为重叠影像的特点，乳腺疾病的X线诊断亦存在较高的假阳性率。另外，X线摄影的敏感性和特异性同时受乳腺组织密度及年龄影响，特别是对于致密型乳腺，并且由于具有放射性损害，对孕妇、哺乳期妇女及年轻患者X线摄影尚不作为首选检查。

异常征象乳腺X线摄影发现的主要异常征象包括肿块、钙化、结构扭曲、不对称致密影。

肿块是指在两个不同投照位置均可见的占位性病变。肿块的特征分析包括三个方面：形状（圆形、卵圆形、分叶形和不规则形）、边缘（清晰、模糊、微小分叶、浸润、毛刺状）和密度（高密度、等密度、低密度、含脂肪密度）。肿块边缘对诊断病变的性质最为重要，微小分叶、浸润和毛刺状边缘为恶性征象。良性肿块多表现为边缘清晰。大多数乳腺癌呈高或等密度，极少数乳腺癌可呈低密度；乳腺癌不含脂肪密度，含脂肪密度的肿块肯定为良性。

图1 右侧乳腺内外侧斜位片 右侧乳腺上象限分叶状高密度结节，边缘有毛刺，提示高度可疑恶性病灶。术后病理：乳腺癌。

钙化对钙化的特征分析从形态和分布两方面进行。

形态：分为典型良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）、高度恶性可能的钙化三种。（1）典型良性钙化：包括皮肤钙化、血管钙化、粗糙或爆米花样钙化、粗棒状钙化、圆形和点状钙化、“环形”或“蛋壳样钙化”、牛奶样钙化、缝线钙化以及中空的营养不良性钙化等。（2）中间性钙化（可疑钙化）：包括不定形或模糊不清钙化、粗糙不均质钙化。（3）高度恶性可能的钙化：包括细小多形性钙化、线样或细线分支状钙化（铸形钙化）。细线分支状钙化表现为细而不规则的线样，常不连续，直径小于0.5mm，这些征象提示钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的。

分布：包括弥漫或散在、区域性、成簇、线样和段样分布五种方式。其中线样及段样分布常提示病变来源于乳腺导管，多为恶性钙化，但亦有少数良性钙化表现为沿导管分布。良恶性钙化均可表现为成簇分布，需结合钙化形态综合考虑。区域性分布钙化指在较大范围内分布的钙化,而不按照导管走行分布，恶性的可能性相对要小，但同样需要结合钙化形态综合考虑。恶性可能性最低的是弥漫或散在分布的钙化，尤其是此种分布的点状和无定形钙化，常为良性，且常为双侧性。

图2 右侧乳腺内外侧斜位 右侧乳腺上象限见形态不规则结节，其内及周围成簇分布的细小多形性钙化灶，提示高度可疑恶性的病灶。术后病理：乳腺癌。

结构扭曲是指正常结构扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象，可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象，应提请临床切取活检3。

不对称致密影不对称影缺乏轮廓的边界和三维肿块的立体性，分为“球形不对称影”和“局灶性不对称影”。“球形不对称影”累及较大范围的乳腺组织，常常是正常变异，但合并可触及的肿块时，则提示可疑恶性肿瘤。“局灶性不对称影”与“球形不对称影”的不同之处仅在于所累及乳腺的范围不同，与后者相比，“局灶性不对称影”更应予以重视，此时与既往片比较很重要，当发现新出现或进行性增大的“局灶性不对称影”应考虑乳腺癌可能，如进一步行局部放大点压摄影和（或）超声检查，可能会发现其实际为边缘不清楚的肿块。

其它合并征象常与肿块或钙化征象合并，或为不伴有其他异常征象的单独改变。包括：皮肤凹陷、乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、皮肤病变投照在乳腺组织中、腋淋巴结肿大等。

BI-RADS分类1992年美国放射学会（ACR）提出并推荐采用的《乳腺影像报告和数据系统》（breast imaging and data report system, BI-RADS），至2003年不仅被应用于指导乳腺X线诊断（第4版），也被扩展应用于乳腺超声和MRI诊断。目的是对乳腺作为一个整体器官的所有影像学正常与异常情况的诊断报告进行规范，使用统一的专业术语、标准的诊断归类及检查程序，帮助临床医生对病变处理作出合理选择。目前我国乳腺X线摄影诊断报告亦推荐使用该报告系统。

报告系统中一个很重要的组成部分是对乳腺病变的总体评估及建议，即通常所指的乳腺影像诊断分类（BI-RADS分类），具体如下：

（1）未定类别，评估是不完全的。

0类：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声、MRI 等检查。常在筛查情况下应用，在完全的影像学检查后以及与前片对比后则很少用。

（2）最终类别，评估是完全的。

1类：阴性，乳腺X线摄影无异常发现。

2类：良性发现，存在明确的良性病灶，无恶性征象。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。

3类：良性可能大的病灶，建议短期随访。有很高的良性可能性，期望此病变在短期（一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一类的恶性率一般小于2%。触诊阴性的无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被归于此类。建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行X线摄影复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查，如果病灶保持稳定，则可继续随诊；若病灶有进展，应考虑活检。

4类：可疑异常，但不具备典型的恶性征象，应考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。再继续分成4A、4B、4C，临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。

4A：需要活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。

4B：中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。

4C：更进一步怀疑为恶性。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和新出现的簇状分布的细小多形性钙化可归于此类。

5类：高度提示恶性的病灶，临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性）。有典型乳腺癌的影像学特征，恶性可能性大于95%，应进行活检。形态不规则、毛刺状边缘的高密度肿块、段或线样分布的细线状和分支状钙化、不规则带毛刺的肿块且伴不规则和多形性钙化均归于此类。

6类：已行活检证实为恶性，临床应采取适当措施。这一分类用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。

对乳腺X线摄影作出正确的评估，需要结合相关临床信息，包括受检者症状、病程和体征，相关实验室检查，既往病史，婚育史，月经周期，家族史，其他影像学检测结果及本次检查的目的等4。

乳腺癌的X线表现乳腺癌的X线表现分为直接征象和间接征象，直接征象包括肿块、钙化、局灶性不对称致密及结构扭曲等。间接征象包括皮肤增厚或回缩，乳头及乳晕异常、瘤周水肿、异常增粗的血管等。其中肿块和微小钙化是乳腺癌最常见的X线征象

肿块肿块是乳腺癌最常见、最基本的X线征象，是诊断乳腺癌的主要依据。形态不规则、边缘毛刺的肿块常常提示为恶性。

肿块大小不一，X线片中显示肿块大小多小于临床触诊，此为恶性征象之一。皮肤水肿、癌周炎症和癌瘤向周围浸润是造成临床所触及的肿块往往大于X线所见的主要原因。肿块密度在多数情况下比较致密，与邻近的乳腺实质相仿或略高。肿块的形态多呈圆形、分叶状或不规则形。大多数肿块的边缘不光整，境界模糊，可见轻微和明显的毛刺或浸润。有时也可呈轮廓部分清楚、部分模糊。毛刺的长度不一，可以长达数厘米，也可以较短呈毛刷状。

微小钙化钙化在乳腺癌的诊断中占据特别重要的地位。作为乳腺癌的一个主要征象，它不仅可以帮助对乳腺癌的确诊，而且在相当一部分临床无症状、不能触及包块的病例中，仅由乳腺X线摄影发现其特殊的钙化征象而被早期发现、早期诊断。

并非X线摄影发现钙化就是恶性，X线摄影检出的钙化灶大部分为良性，医生可以根据钙化的形态及分布进行良恶性评估。形态表现为细小多形性、细线样或细线分支样钙化提示高度可疑恶性的钙化；线样、段样及成簇分布，在恶性中多见。而血管钙化、粗大或爆米花样钙化、杆状钙化、圆点状钙化、中心透亮的钙化、蛋壳状钙化等为典型的良性钙化；不定形或模糊不清的钙化、粗糙不均质的钙化为可疑钙化，在良恶性病变中均可见到，需结合分布情况综合考虑。对于难以定性的钙化灶，不除外恶性可能时，需行乳腺X线定位活检。

局灶性不对称致密影有时乳腺癌可不表现为肿块，仅仅表现为局灶性不对称致密。

通常双侧乳腺组织基本对称，但微小的不对称十分常见，多数情况下这种不对称致密影为良性病变，如增生、慢性炎症、囊肿等，也有一部分为癌瘤所致，特别是小叶癌。癌灶浸润绝大多数较正常腺体致密，特别是在它的中心部位，向外侧逐渐变淡，淹没于正常腺体阴影中，与正常组织的界限常不易确定，其内很少或无脂肪组织。浸润形态可为片状、不规则形或类圆形。局部加压放大点片有可能显示浸润区伴有毛刺及微小钙化等。

结构扭曲有时乳腺癌的肿物很小，不易发现，但其成纤维反应牵拉邻近组织，导致局部结构扭曲、紊乱。在X线片上表现为乳腺实质正常轮廓改变及间质成份产生的成角、星状及毛刺样改变。仔细对照双侧乳腺的结构，以及与过去一系列的乳腺片对照是十分重要的。应注意的是活检或手术后瘢痕、脂肪坏死、硬化性腺病、局限性纤维化等亦能导致乳腺实质轮廓局部结构扭曲，很易与恶性病变混淆。局部加压点片可更清晰的显示出结构扭曲，有助于诊断及鉴别诊断。

间接征象包括皮肤增厚或回缩，乳头凹陷、瘤周水肿、异常增粗的血管等。乳头回缩、局部皮肤增厚或回缩多在病变较晚期出现，X线片上显示肿块和乳头之间有条索状或带状致密影相连；皮肤增厚在切线位显示最清楚，表现为肿瘤区局限或弥漫性增厚或回缩，皮肤和肿块之间可见条索影相连。在见到乳头回缩时，首先应询问病史，排除先天性改变及炎症后遗症。

乳腺X线摄影质量控制乳腺组织本身密度差很小，很多病变表现为微小钙化，因此乳腺X线摄影是传统放射诊断中最困难的检查方法，对机器及技术要求也最严格。X线摄影是一种有损伤的检查，乳腺是辐射高感受性组织，为了最大限度降低辐射损伤风险，确保筛查实践的安全、有效，必须认真实施科学的影像质量控制程序。获得优质的图像是作出正确诊断的前提，严格的质量控制是获得图像的保证。

质控的目标主要包括两点：

1、确保采用适当的成像技术时，能够得到可提供丰富诊断信息的高质量图像；

2、在符合诊断信息要求的前提下，确保辐射剂量最低。一个合格的乳腺X线检查小组需要放射科医师、投照技师和维修物理人员的密切配合，工作人员最好相对固定，以求保证质量。