[科普中国]-冠状动脉性心脏病康复

冠心病的康复包括心肌梗死、心绞痛、慢性缺血心脏病、冠脉搭桥和经皮冠脉成形术后的康复。康复评定包括病史、体格检查、冠心病危险因素的评估、心理社会评定以及心肺功能的专项评定、行为类型的评定等。冠心病康复治疗的目的是帮助患者通过努力尽快恢复正常或病前的生活方式，治疗主要是进行有氧训练，配合作业治疗、行为治疗和危险因素纠正。

疾病简介冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是冠状动脉粥样硬化发生狭窄甚至堵塞或因冠状动脉功能性改变（痉挛）致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病，有时又被称为冠状动脉病(coronary artery disease ，CAD)亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）1。

流行病学冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常类型，也是严重危害人类健康的常见病。本病发生多在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多，我国占心脏病死亡数的10%～20%。其中北京、天津最高，且近年有增高趋势。在我国，本病不如欧美多见，但近年来呈增长趋势。

病因及发病机制本病是冠状动脉粥样硬化所致，其病因尚不完全清楚。大量的研究表明动脉粥样硬化的形成是动脉壁细胞、细胞外基质、血液成分(特别是单核细胞、血小板及低密度脂蛋白)、局部血流动力学、环境及遗传学等多因素参与的结果。流行病学研究发现，本病发病的危险因子：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低)，高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动等。

临床分型根据冠状动脉病变的部位、范围、血管堵塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度不同，1979年世界卫生组织层将之分为五种临床类型：无症状型心肌缺血、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血型心肌病、猝死型冠心病。近年临床医学家趋于将急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性冠脉病（chronic coronary artery disease，CAD或慢性缺血综合征chronic ischemic syndrome，CIS）两大类。前者包括不稳型心绞痛（unstable angina ，UA）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevatoin myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevatoin myocardial infarction ，STEMI），也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定型心绞痛、隐匿型冠心病，缺血性心肌病等。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。

根据患者典型心绞痛症状、心电图的动态演变、心肌酶学、心脏超声心动图及冠脉造影等不难做出诊断。一般治疗，发作时立刻停止活动，尽量避免各种诱发的因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等；治疗高血压、高脂血症、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进等相关疾病。药物治疗包括硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗凝及抗血小板药物、代谢类药物、调脂药物及中医中药治疗。其次还有介入及手术治疗。

冠心病的康复运动锻炼，有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量而改善症状。目前认为康复运动是冠心病治疗中的一个重要的组成部分。

康复评定冠心病的康复包括心肌梗死、心绞痛、慢性缺血心脏病、冠脉搭桥和经皮冠脉成形术后的康复。其目标是使心脏病人的活动水平恢复至与其心脏功能相称的最高水平。提高生活质量，控制危险因素，减少复发，降低发病率和死亡率2。

冠心病的康复评定包括病史、体格检查、冠心病危险因素的评估、心理社会评定以及心肺功能的专项评定、行为类型的评定等。心脏功能运动用于确定个体对一定水平用力反应，定量了解身体和心肌需氧代谢能力，在心率、血压增加时的耐受能力，判定运动处方，指导恢复日常生活活动能力和作业性活动，给冠心病的预后恢复提供依据。

运动实验

1．运动实验目的：在运动实验中一些重要参数的变化能反映心脏和整个身体的状况，包括症状、体征、心脏电生理指标、血流动力学指标和耗氧量、二氧化碳排出量等一系列代谢指标，为制定治疗性运动训练方案提供依据，评定康复的治疗效果。

2．运动实验的方法和负荷 常用的方法有活动平板、功率自行车、上肢功量计或臂一腿功量计。采用间断性实验。一般从最小负荷开始分阶段逐渐增大负荷到患者的耐受负荷，以安全清楚地观察各级负荷时患者的表现，精确地测定心脏功能和体力活动能力，制定康复计划，指导康复治疗。

3．运动实验的禁忌证及停止实验的指征

(1)禁忌证：

1)任何可引起临床症状加重的剧烈运动。

2)急性或近期心肌梗死。

3)急性心力衰竭或新在加重慢性心力衰竭。

4)严重动脉狭窄，血压高于200/100mmHg。

(2)停止试验的指征：

1)测定指标发现异常。

2)出现心肌缺血或循环不良的症状、体征，如心绞痛、心律失常、皮肤湿冷、血压下降等。

3)心电图严重异常。

康复治疗冠心病康复治疗的目的是帮助患者通过努力尽快恢复正常或病前的生活方式，治疗主要是进行有氧训练，配合作业治疗、行为治疗和危险因素纠正3。

康复治疗分期及时间1．冠心病I期(住院康复期)是指急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征住院康复期、CABG或FFCA术后早期康复。康复目标争取尽早生活自理和出院，一般3～7天开始。当患者生命体征稳定，无明显的心绞痛，无心衰及严重心律失常、心源性休克，病情稳定无加重时，即可开始渐进性体能活动，方式是以渐进的关节活动范围内训练，被动活动到低强度的运动以减少和消除绝对卧床造成的不利影响。经两周活动运动量能达2～3代谢当量(METs)。

2．冠心病Ⅱ期(出院后康复)是指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。康复的目标是保持并进一步改善出院时的心功能水平，逐步恢复生活完全自理，过渡到恢复正常生活。方式以户内外行走为主，每天进行增强耐力，这一阶段需要5～6周的时间，如无显著的症状和体征，6～8周可达到6METs的运动量，并顺利进入Ⅲ期。

3．冠心病Ⅲ期(慢性冠心病)是指临床病情稳定者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性劳力心绞痛、冠状动脉分流术和腔内成型术后，心脏移植术后、安装起搏器后。康复的目标是巩固Ⅱ期康复的效果，改善血管功能，提高身体活动能力，恢复生活和工作。最常用的方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳等。计划约需12周时间，可安全完成7～8METs。

康复训练基本原则1．个体化根据年龄、性别、个性爱好、病情程度、病期、相应的临床表现、治疗目标、心理状态和需求，因人而异制定康复方案；

2．循序渐进即掌握运动技能和学习适应性过程；

3．持之以恒训练效果的持续需要长期锻炼；

4．兴趣的原则兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的积极性和主动性。

康复运动的机理1．改善生活方式通过适当的活动，减少或消除绝对卧床带来的不良影响，在接受运动指导的同时也可接受饮食、不良习惯、心理、正确对待疾病等方面的指导。

2．抑制病情的发展长期卧床可使回心血量增加，心脏前负荷增加，心肌耗氧量相对增加；血流缓慢血液黏稠性增加，血栓概率增加；通气及换气功能障碍、排痰困难、易合并肺部疾患。适当的运动可减少以上危险因素发生。

3．改善冠状动脉的供氧能力可使冠状动脉的血流量增加，心脏侧支循环形成，冠状动脉供血量增加，心脏内在收缩性相应提高。

4．降低心肌兴奋性心律失常是导致冠心病死亡的直接原因。已知心肌缺氧、儿茶酚胺浓度增加和吸烟可导致心肌兴奋性增加。运动可改善心肌供氧，降低儿茶酚胺水平。

康复方案1．冠心病I期康复基本检测：根据患者的自我感觉，病情无加重、生命体征稳定、无并发症即可进行，尽量进行可以耐受的日常生活。

(1)床上活动一般在床上作四肢各关节的主、被动活动。从远端肢体的小关节活动开始，活动时呼吸自然平稳，若没有任何症状，逐渐增加活动量，自己进食，垂腿于床边，吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动可早期进行。

(2)坐位训练是重要的康复起始点，开始坐时可有依托。如被子、枕头放在背后，将床头抬高。在依托坐位适应之后，患者可逐步过渡到无依托坐位。

(3)步行训练从床边站立开始，在站立无问题后开始床边步行，病房内行走，再到走廊里。早期步行训练可在运动平板上进行，开始用坡度0%、1．6krn/h的速度10—15min，随着耐力的改善程度可以逐渐增加至4．8km/h。活动时心率增加应