[科普中国]-偏执性精神病

偏执性精神病是一组精神疾病，本组疾病在分类学上存在不同见解，目前比较公认的观点主要包括偏执狂、偏执状态等。其共同特点是意识清晰、有较为系统的持久的妄想，一般无幻觉，人格保持性对完整，社会功能在相当程度上良好。疾病简介

在20世纪初，有些精神病患者从临床表现上看既非精神分裂症，亦不是心境障碍，更不能考虑为器质性脑病。在精神障碍分类上,学者之间也不一致。在这些患者中，意识清晰、有较固定的持续性妄想为主要临床症状，人格保持相对完整，社会功能在相当程度上保持良好，则称之为偏执性精神病.这是一组疾病的名称，而不是一个疾病单元。有学者认为偏执性精神障碍是精神分裂症的变异形式，也有作者支持作为一个独立的诊断类型1。

偏执性精神病究竟包括哪些疾病，迄今尚无共识，因而缺乏确切的流行病学资料。本病多于30-40间起病，女多于男。

该病临床特点1、以妄想症状表现为主要临床相的一组精神疾病；其妄想症状是独立产生的，而不是继发于某种原发疾病（如精神分裂症、情感性障碍或器质性机身障碍及心因性障碍等）的偏执（妄想）症状。

2、妄想具有逻辑性，且有高度系统化的特点，且往往有一定的现实基础、妄想内容虽然脱离现实，但并不荒谬离奇。偏执性精神病多见有被迫害妄想及嫉妒妄想；一般不伴有幻觉，或有幻觉，但不占主要地位。

3、病人对妄想的情绪反应时恰当的；如不涉及妄想内容，病人的情感与行为表现正常。

4、病人意识清楚，智能良好，人格保持完整。

5、多呈迁延性病程，甚至可能是终身的，但一般不导致精神衰退或致残。

6、起病多有心理因素，多系使病人感到不安全的生活事件2。

发病原因本病病因和发病机制不明，一般认为比较常见的发病有关因素如下;

1、个性：当对某些患者的个性特点发展过程进行研究时，显示其个性有不健康的表现。患者病前个性往往有主观、固执、敏感多疑、对他人怀有戒心、不安全感、好争论、不能接受别人的批评、自我中心、自命不凡、对人吹毛求疵、对自己百般原谅、强词夺理、自我评价过高、野心勃勃、爱空想、遇事专断、情绪易激动、不能冷静面对现实等素质特点。这些个性缺陷使他们不能虚心接受批评，不能实事求是地对待生活中的各种遭遇，因此人际关系较差。

2、遗传：关于遗传因素，有人认为偏执狂有遗传倾向，例如Miller调查400例具有明显偏执观念患者的亲属，约有2%曾患有偏执性精神病，并以此作为本障碍可能有遗传倾向的。依据之一。但这一百分比较低，作为遗传因素的依据尚需进一步验证。

3、心理社会因素：由于对重大生活事件（如遭遇禁闭、移民、流亡，或被俘等）或心理冲突，不善应对，并加以曲解或长期耿耿于怀，进而逐渐形成偏执观念，导致发病。尤其对于某些个性缺陷明显的患者，精神因素可能起诱发作用。例如，在遇到挫折时，将事实加以曲解，认为别人故意作弄他。把别人的言行与自己主观想象结合，对一些细小琐事赋予特殊来又增强其病态信念。

4、文化背景与发病的关系也曾引起注意，有人观察到，在某些少数名族中，偏执狂并非罕见，Margaret Mead 在新几内亚多波少数名族中，注意到偏执人格似乎是当地文化的一个组成部分，因此文化背景与偏执性精神障碍之间有不可忽视的关系。

疾病分类偏执狂患者外貌衣着整洁，日常活动无异常，可显露奇怪、多疑、偏执或敌意，主要的症状为缓慢发展的系统妄想，并伴有相应的情感和意向活动，人格保持较完整。所谓系统妄想，系指妄想内容固定、不泛化，思维逻辑形式是连贯的，内容不荒谬，有时接近现实。妄想体系往往使患者有强烈心境和带有警觉性。若不涉及妄想内容，患者能进行正常的社会活动。患者的认知功能未受损，亦无幻觉，患者对妄想坚信不疑，难以听从他人的分析和解释。

临床较常见的妄想类型如下：

1）以被害妄想为主 患者认为被人迫害，得不到公正的解决，因而不惜诉诸法律，患者的诉状从字面上常无明显破绽。在诉讼过程中坚持不懈、毫不退让（过去曾有人将此称为诉讼狂）。

2）以夸大妄想为主 如患者自命不凡，才华出众，智能超群，将有重大发明创造等。

3）以嫉妒妄想为主 患者对自己的配偶不信任，认为其另有新欢，往往采取跟踪尾随或偷偷检查配偶的信件等，甚至在日常生活中限制其与异性交往。

4）以被钟情妄想为主 患者坚信某异性对自己流露爱慕之情，可是不敢公开表明心境而已，如果患者进行试探遭到对方拒绝时，反认为是在考验自己的忠贞，更坚信自己的想法是正确的。

偏执状态多30~40岁中年发病，似以女性常见，且未婚者居多。其临床表现与偏执狂相似。两者区别在于偏执状态的妄想结构没有偏执狂那样有层次和系统，妄想内容亦不固定，可伴有少量幻觉，所以有学者认为偏执状态是精神分裂症的一种过渡状态。

感应性偏执性精神病又称为二联性精神病。是发生于特殊情况下的偏执状态，指两个或多个彼此接近的人同时存在类似妄想，多见于文化水平较低或过幽居生活的人。典型表现是一个有固定妄想的偏执性精神病患者将其妄想传给其他个体，使之也产生类似的妄想。前者称为感应者，后者被称为被感应者。两者的关系密切，如姐妹、夫妇、父或母与子或女,兄弟。感应者的才干或地位一般高于被感应者,而被感应者多有依赖性或易接受暗示。妄想内容不荒谬，多是有现实基础或为某些可以理解的期望。若将被感应者与感应者分开，被感应者的妄想很快消失或减轻。预后好。

临床表现偏执性精神病主要表现为一种或一整套相互关联的妄想，妄想往往持久，有时持续终生。妄想的内容变异很大，常为被害、疑病或者夸大性的，但也可与诉讼或季度有关；或表现为坚信身体畸形，或确信他人认为自己有异味或是同性恋。典型病例缺乏其它精神病理学改变，但可间断地出现抑郁症状，某些病人可出现幻嗅和幻味。清晰和持久的听幻觉、精神分裂症性症状（如被控制妄想和明显的情感迟钝）以及脑疾病的确凿证据与本诊断不相容。但只要不是典型的精神分裂症幻听，且只占临床总体表现的一小部分，则偶尔和短暂的听幻觉并不排除本诊断。起病常在中年，有时可在成年早期。妄想的内容及出现时间常与病人的生活处境有关，有时接近现实。妄想体系往往使患者有强烈心境和带有警觉性。若不涉及妄想内容，患者能进行正常的社会活动。

诊断由于偏执性精神病目前病因未明，精神科医生至今主要依靠家属提供的患者病史、详细的精神检查，严格按照国内外现行的诊断标准进行诊断。当然，体格检查、量表测查、化验室检查、影像学检查等对诊断也起到必要的辅助作用。

关于本病的诊断标准，在中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）、国际精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点第十版(ICD-10)、美国精神障碍精神障碍诊断与统计手册第四版（DSM-Ⅳ）中均将偏执狂与偏执状态合并为一个诊断，使用同一编码，只不过在诊断用词方面有所区别，CCMD-3使用偏执性精神障碍，ICD-10使用持久性妄想障碍，而DSM-IV则使用妄想性精神障碍。

CCMD-3的偏执性精神障碍诊断标准指一组以系统性妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍，若有幻觉则历时短暂且不突出。在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面的异常。30岁以后起病者较多3。

[症状标准] 以系统性妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。

[严重程度] 社会功能严重受损和自知力障碍。

[病程标准] 符合症状标准和严重程度标准至少持续3个月。

[排除标准]排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。

ICD-10持久性妄想性障碍诊断要点4：妄想是最突出的或唯一的临床特征，妄想必须存在至少3个月，必须明确地为别人的个人观念，而非亚文化观念。可间断地出现抑郁症状甚至完全的抑郁发作，但没有心境障碍时妄想仍持续存在，不应存在脑疾病的证据；没有或偶然才有听幻觉；无精神分裂症行症状（被控制妄想、思维被广播等）病史。

DSM-IV妄想性精神障碍1、并不怪异的妄想（即涉及现实生活中所发生的情境，例如被人跟踪、被投毒、被感染、被爱恋、被配偶或情人欺骗、或患者有某种疾病），至少1个月56。

2、不符合精神分裂症的A标准。注：妄想性精神障碍可有与妄想主题有关的触或嗅幻觉。

出来妄想或其有关情况外，功能没有明显缺损，行为并不冒险古怪或怪异。

3、如与妄想同时发生情感（心境）障碍，其持续时间比妄想的时间短。

4、此障碍并非由于某种物质（例如某种滥用药物、或某种治疗药品），或由于一般躯体情况所致之直接生理效应。

鉴别诊断对偏执性精神病的诊断，当然要重视妄想系统性和相对的固定性，常要除外器质性精神障碍（如内分泌疾病、闹退行性病变和药源性引起的精神症状）、心境障碍（如躁狂的夸大妄想）等。而更为重要的是与精神分裂症偏执型的鉴别，特别是在疾病的早期有一定的难度。

1、偏执型精神分裂症：主要鉴别点在于此型病人虽以妄想为主，但其妄想多与现实无联系内容既不系统又荒谬离奇；且往往有泛化现象；常伴有幻听；同时具有精神分裂症的其他特征性症状，社会功能严重受损，病程迁延常导致精神衰退。

2、偏执型人格障碍：偏执型人格障碍虽表现有多疑、敏感等个性特征，但不会形成妄想，且无明显起病界限。

3、心因性妄想：重点在于心因性妄想是应激源长期存在或长时间处于困境中而诱发的症状。且妄想的内容常与应激源有一定的联系，具有现实性和容易暴露的特点。心因性妄想症预后良好。

疾病危害患有该种疾病的患者对本人社会功能包括家庭、职业功能都造成极大的影响，患者可能将自己的家庭角色、职业角色放置不顾，整日纠结于自己的妄想内容中，密切关注对方的一言一行、搜集所谓的证据。该病患者对他人及社会也可能带来极大的危害，应高度警惕，比如被害妄想或嫉妒妄想有可能使患者出现极端危险行为，如试图杀害或伤害他的假想敌。应向对待自杀一样严肃地对待有关他杀的暗示和威胁，及时加以防范。

疾病治疗1、药物治疗：抗精神病药发展到今天，尚无对偏执性精神障碍可供选用的制剂，尤其对于偏执狂的患者疗效欠佳，对于偏执状态的患者，一般同偏执型精神分裂症的治疗，及进行系统的全病程治疗，详见有关精神分裂症治疗。但这类患者较难建立良好的医患关系及接受治疗，当出现兴奋、激越、攻击或影响社会治安行为时，可采取强制性治疗，也可借某些躯体症状为缺口打开局面，进行抗精神病药治疗。焦虑抑郁明显者并用抗焦虑药和抗抑郁剂。

2、心理治疗和环境治疗对于偏执状态的患者是有必要的，良好的环境条件和社会支持系统有助于妄想的改善，但心理治疗来讲，关键在于患者是否信任及合作于治疗者，能否按要求定期与治疗者面见，建立良好的医患关系，这是进行治疗的前提。

3、物理治疗：药物治疗无效的患者可以考虑电休克治疗。电休克治疗后仍需药物维持治疗。

疾病预后为缓慢进行性病程，妄想结构由系统逐渐走向片段，但社会功能保持相对稳定，无明显精神衰退。