[科普中国]-日本乙型脑炎

日本乙型脑炎（JAPANESE B ENCEPHALITIS）是由乙脑病毒感染引起的，该病原体于1934 年在日本最早发现，故名日本乙型脑炎。1939 年我国也分离到乙脑病毒，解放后进行了大量调查研究工作，于1952年统一命名为流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis B），简称乙脑，俗称大脑炎，列为法定传染病。临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭及脑膜刺激征等症状体征为特点，病死率高，约为25%。乙脑由蚊虫媒介传播，主要发生于夏秋季，儿童易患，发病率占80%以上，多为10岁以下儿童。流行于整个亚洲，主要在亚洲东部热带、亚热带和温带国家。疾病分类

按病情轻重可分为四种类型：

轻型神志清楚至轻度嗜睡，出现脑膜刺激征​、发热​或高热时可抽搐。

普通型嗜睡或浅昏迷，广泛脑膜和脑实质受累。此型最常见，轻型和普通型约占乙脑患者的2/3。

重型昏迷，频繁抽搐，可有呼吸衰竭。

极重型或暴发型起病急骤，高热，深昏迷，频繁抽搐，可因脑水肿​、脑疝在1-2日导致死亡，此型约占5%。

另外尚有少数患者表现为脑干脑炎​、脑膜炎​及脊髓炎等特殊类型。

病原学本病病原体属披膜病毒科黄病毒属第1亚群，呈球形，直径20～40nm，为单股RNA 病毒，外有类脂囊膜，表面有血凝素，能凝集鸡红细胞，病毒在胞浆内增殖，对温度、乙醚、酸等都很敏感，能在乳鼠脑组织内传代，亦能在鸡胚、猴肾细胞、鸡胚细胞等细胞内生长。其抗原性较稳定。

发病机制及病理生理感染​乙脑病毒的蚊虫叮咬人体后，病毒先在局部组织细胞和淋巴结及血管内皮细胞内增殖，不断侵入血流，形成病毒血症。发病与否，取决于病毒的数量、毒力和机体的免疫功能，绝大多数感染者不发病，呈隐性感染。当侵入病毒量多、毒力强、机体免疫功能不足时，则病毒继续繁殖，经血行散布全身。由于病毒有嗜神经性，故能突破血脑屏障侵入中枢神经系统，尤其在血脑屏障低下时或脑实质已有病毒者易诱发本病。

基本病理病变为：(1) 血管内皮细胞损害，可见脑膜与脑实质小血管扩张、充血、出血及血栓形成，血管周围套式细胞浸润；(2)神经细胞变性坏死，液化溶解后形成大小不等的筛状软化灶；(3)局部胶质细胞增生，形成胶质小结。部分患者脑水肿严重，颅内压升高或进一步导致脑疝。1

临床表现本病有4-21日潜伏期，一般为10～14日，典型乙脑病程分四个阶段：

初热期​起病急，体温急剧上升至39~ 40℃，伴头痛、恶心和呕吐，部分患者有嗜睡或精神倦怠，并有颈项轻度强直，病程1～3 日。

极期体温持续上升，可达40℃以上。初期症状逐渐加重，意识明显障碍，由嗜睡、昏睡乃至昏迷。昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。神志不清最早可发生在病程第1～2 日，但多见于3～8日。重症患者可出现全身抽搐、强直性痉挛或强直性瘫痪，少数也可软瘫。严重患者可因脑实质炎症( 尤其是脑干病变) 、缺氧、脑水肿、脑疝、低血钠性脑病等病变而出现中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸和下颌呼吸等，最后呼吸停止。体检可发现脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝、消失或瞳孔散大，腹壁及提睾反射消失，深反射亢进，锥体束征如巴氏征等可呈阳性。

恢复期极期过后体温逐渐下降，精神、神经系统症状逐日好转。重症患者仍可留有神志迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、四肢强直性痉挛或扭转痉挛等，少数患者也可有软瘫。经过积极治疗大多数症状可在半年内恢复。

后遗症期约5%～20%患者留有后遗症，均见于高热、昏迷、抽搐等重症患者。后遗症以失语、瘫痪和精神失常为最常见。

诊断及鉴别诊断诊断依据根据本病流行病学特点、流行季节和儿童易患性，高热、昏迷、抽搐及呼吸衰竭等临床特点，结合实验室检查等。确诊有赖于血清学及病原学检查。

血常规检查：白细胞疾病早期中度增加，多为（10-20）×10∧9/L，中性粒细胞为主，达80%～90%，嗜酸性粒细胞减少，与通常的病毒感染不同。

脑脊液检查：CSF常规检查与其他病毒感性脑炎相似，压力可增高，白细胞增多，（30～500）×10∧6/L，淋巴细胞为主，重症患者以多核细胞为主，常夹杂多数红细胞，蛋白正常或轻度增高，糖、氯化物基本正常。

影像学检查：在MRI上乙脑常累及范围包括丘脑、脑干、基底节、海马、大脑皮质、小脑、皮质下白质及脊髓，其中以丘脑、中脑和基底节的病变最为多见。丘脑对称性受累是乙脑病灶的特征性表现。病灶一般在T1WI上呈低信号，在T2W I上呈高信号。病灶早期或病理变化轻微时，在T1WI或T2W I上均难以显示病灶。合并有出血时，多表现为点状或小片状高信号。在DW I上，早期表现为高信号，后期病灶以血管源性水肿为主, 多呈等或低信号。在FLAIR上多呈高信号，而且在较长时间内保持这种信号特点。2

血清学检查：血中不易分离乙脑病毒，约1/3死亡患者CSF可分离到病毒，存活者几乎分离不到病毒。发病第一周用血凝抑制试验和中和试验可检测出抗体，补体结合抗体于发病第2周可检出，因与其他黄热病毒间的交叉反应，给血清学诊断带来困难。目前，用单克隆抗体检测患者血清和CSF特异性IgM抗体，可显著增加诊断敏感性和特异性。 3

鉴别诊断肠道病毒性脑炎​：该类病毒除引起病毒性脑膜炎外，也是病毒性脑炎的常见病因之一。多见于夏秋季，呈流行性或散发性发病。表现为发热、意识障碍、平衡失调、癫痫发作以及肢体瘫痪等，一般恢复较快，在发病2～3周后症状即自然缓解。病程初期的胃肠道症状、CSF中PCR检出病毒核酸可帮助诊断。

单纯疱疹病毒性脑炎​：由单纯疱疹病毒感染所致。起病急，病情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状，临床有明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征。典型的影像学表现病灶位于颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回。血清和脑脊液检查HSV特异性抗体有助于鉴别。

中毒性菌痢​：与乙脑流行季节相同，多见于夏秋季，但起病比乙脑更急，多在发病1 d 内出现高热、抽搐、休克或昏迷等。乙脑除暴发型外，很少出现休克，可用1% ~ 2%盐水灌肠，如有脓性或脓血便，即可确诊。

化脓性脑膜炎​：病情发展迅速，重症患者在发病1~ 2d内即进入昏迷，脑膜刺激征显著，皮肤常有瘀点。脑脊液混浊，中性粒细胞在90%以上，涂片和培养可发现致病菌。周围血象白细胞计数明显增高，中性粒细胞多在90%以上。如为流脑则有季节性特点。早期不典型病例，不易与乙脑鉴别，需密切观察病情和复查脑脊液。

结核性脑膜炎​：无季节性，起病缓慢，病程长，有结核病史。脑脊液中糖与氯化物均降低，薄膜涂片或培养可找到结核杆菌。X线胸片、眼底检查和结核菌素试验有助于诊断。

治疗目前尚无特效病原学疗法，以支持和对症治疗为主。

高热应积极采取物理降温，如酒精擦浴、头部冰帽及冰盐水灌肠等，使肛温维持在38℃。

抽搐发作可选用抗癫痫​药物治疗，癫痫持续状态成人可用安定20mg，儿童0.2～0.3mg/Kg缓慢静脉推注，或安定80mg-100mg加入5%葡萄糖中，缓慢静脉滴注，24小时成人用量不超过100mg。可用水合氯醛灌肠或肌注苯巴比妥钠维持。

呼吸衰竭应持续低流量吸氧，定时吸痰，保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物过多应早期气管切开。中枢性呼吸衰竭可单用或合用洛贝林、尼可刹米或利他林等，昏迷伴肺部感染可选用抗生素治疗，重症患者可用呼吸机辅助呼吸。

脑水肿​应给予脱水降颅压治疗，20%甘露醇125～250ml，6～8小时一次，快速静脉滴注；速尿20～40mg，6～8小时一次，或甘露醇与速尿交替使用。重症患者可短程使用皮质类固醇。

α-干扰素50万～500万U，或5万U/Kg，肌肉注射，3～5日为一疗程。可缩短病程，降低病死率。也有报道鞘内注射干扰素治疗，疗效有待证实。

预后伴有Parkinson综合征及早期出现呼吸衰竭患者预后不良，重症患者一般在病后7～10日死亡。

预防儿童进行计划免疫疫苗接种安全有效。流行期到高危地区工作或旅行的人，至少提前1个月进行3次疫苗接种是可行的。应用杀虫剂减少蚊虫密度，对猪进行免疫接种也是减少此病的方法。患病者进行隔离是必要的。

护理一般护理应严格卧床休息，按不同病期给与不同饮食，初期及极期应给与清淡饮食，昏迷及有吞咽困难者应给与鼻饲或静脉输液，恢复期应逐渐增加营养，高热量饮食。

病情观察观察意识状态，观察惊厥发作先兆，发作次数及持续时间，观察颅内压增高及脑疝的先兆，重点应观察瞳孔大小，两侧是否对称，对光反应等。准确记录出入量，观察有无并发症表现。

对症护理体温：乙脑患者体温不易下降，常采用综合措施控制体温，包括物理降温及药物降温。

抽搐：应早发现并及时处理，如因呼吸道分泌物阻塞引起抽搐者，应给与吸痰，吸氧；惊厥或抽搐发作时，注意防止窒息及外伤。

呼吸衰竭：对于呼吸衰竭的患者应保持呼吸道通畅，及时吸氧，以上处理无效时，需进行气管插管，气管切开或应用人工呼吸器治疗。

恢复期及后遗症的护理对于恢复期患者应注意增加营养，防止继发感染，观察患者的精神状态，各种生理、运动功能的恢复情况。对遗留有精神、神经后遗症者，可进行中西结合治疗，应鼓励、关心并指导患者进行功能锻炼，帮助尽快康复。 4