[科普中国]-小儿晕厥

晕厥（syncope）是指由于大脑一过性的供血不足所致的短暂性意识丧失，常伴有肌张力丧失而不能维持自主体位。晕厥是儿童和青少年的常见病症，可有许多原因引起。女孩比男孩发病率高。在青少年发病的高峰年龄为15-19岁之间。约有15%的18岁前的儿童及青少年发生过至少1次晕厥。而且晕厥患儿占所有儿科急诊患儿的1%。一项在平均年龄为20岁的医学生中的调查发现，约20%的男生和50%的女生报告至少发生过1次晕厥。病因分类

晕厥是一个症状，而不是一个疾病，根据导致晕厥的病因可将晕厥分为：自主神经介导的反射性晕厥(Autonomic-mediated reflex syncope, AMS)、神经性(neurologic)、代谢性（metabolic）、精神性（psychiatric）及心源性（cardiac）晕厥。其中神经介导（反射性）晕厥是最常见的病因，而血管迷走性晕厥（vasovagal syncope, VVS）是反射性晕厥中最常见的类型。由于代谢性及精神性晕厥从发病机制上来看并无大脑一过性的供血不足所致的短暂性意识丧失，因此根据欧洲及美国晕厥诊治指南，将这些类似晕厥的情况称为一过性意识丧失（transient loss of consciousness, TLOC）。

自主神经介导的反射性晕厥(1) 血管迷走性晕厥(最常见)

(2) 体位性心动过速综合征

(3) 反射性晕厥(境遇性晕厥)

① 咳嗽晕厥

② 排尿性晕厥

③ 吞咽晕厥

④ 屏气发作

⑤ 排便晕厥

(4) 直立性低血压

(5) 颈动脉窦过敏综合征

(6) 自主神经功能障碍

① 外周神经炎

② 家族性自主神经功能障碍

③ 中枢性自主神经衰竭(Shy-Drager综合征)

④ 脊髓病变等

心源性晕厥（1）心律失常

① 阵发性室上性心动过速

② 房颤、房扑

③ 室性心动过速

④ 室颤

⑤ 长QT综合征

⑥ 窦性心动过缓

⑦ 房室传导阻滞

⑧ 病窦综合征

（2）非心律失常心源性晕厥

① 肥厚性心肌病

② 肺动脉狭窄

③ 主动脉狭窄

④ 肺动脉高压

⑤ 致心律失常性右室心肌病

⑥ 心包压塞综合征

⑦ 二尖瓣脱垂

非晕厥性TLOC（1）神经系统疾病：

①锁骨下动脉窃血综合征

②短暂性脑缺血发作

③复杂型偏头痛

④惊厥发作

（2）代谢性疾病

①低血糖

②电解质紊乱

③重度贫血

④药物中毒（主要是镇静药、抗精神病药）

（3）精神性假性晕厥

①癔症

②重度抑郁

③假性惊厥发作

④焦虑症

诊断诊断程序由于晕厥是一种常见的病症，而且有部分患者具有高度的猝死的危险性，因此我们根据已有的晕厥诊疗指南，结合我国的研究现状制定了简单、实用的符合我国儿童特点的晕厥诊断程序，并且联合全国多家医院进行多中心应用研究，在接近2年的时间内对474例患儿进行了诊断，发现该诊断程序的有效率为81.1%，而且通过对新诊断程序的卫生经济学评价发现，新诊断程序的平均就诊费用比传统诊断程序降低，诊断程序的确诊日比传统诊断程序明显缩短，平均住院日也明显缩短。并且根据以上的研究结果，2009年中华医学会儿科学会心血管学组和《中华儿科杂志》编辑委员会颁布了的我国儿童的晕厥诊断指南。

1.首先确定患儿是否是晕厥。这个问题至关重要，因为在临床实践中很多晕厥的患儿被误诊为癫痫。根据我们的一项研究发现，某些特征往往提示患儿为晕厥发作，而非惊厥发作。如在发作前往往存在诱因，如持久站立、精神紧张、清晨起床后等，此外还有一些特殊情景如在小便、大便、咳嗽等情景下出现的意识丧失，往往提示患儿为晕厥发作，另外在意识丧失前存在先兆如头晕、恶心、多汗等也提示患儿为晕厥发作。如果意识丧失时间长>5min，发作后患儿存在定向障碍、意识恢复缓慢、发作时同时伴有肢体的动作或肌张力的改变往往提示为惊厥发作而非晕厥发作，尤其是如果肢体的动作呈节律性的动作往往提示患儿为惊厥发作。

2.根据欧洲心脏病协会的建议，对于晕厥患儿最初的评价包括详细的病史询问、仔细的体格检查、卧立位血压测量及心电图检查，将患儿分为可明确诊断、可提示诊断及不明原因晕厥三种情况。详细的病史询问主要包括以下内容：

晕厥患儿病史询问时的主要内容

询问晕厥发作前即刻的情况

 体位——卧位、坐位、还是立位？

 活动——休息时、体位改变时、运动中或运动后发生，排尿、排便、咳嗽或吞吞咽的过程中或结束后立即发生？

 诱因——环境拥挤或闷热、长时间站立、餐后、恐惧、身体某一部位剧痛或转动颈部？

询问晕厥发作开始时感觉

 恶心、呕吐、腹部不适、发冷、出汗、闻到气味、颈肩疼痛或视力模糊？

 心悸？

询问晕厥发作情况（通常需要目击者叙述）

 跌倒方式——沉重摔倒或仅仅跪倒？

 皮肤颜色——苍白、发紫或发红？

 意识不清持续时间

 呼吸状况——发鼾声？

 肢体状况——肌肉强直、阵挛、强直性阵挛或自动症？肢体运动持续时间？咬破舌头？

询问晕厥发作后感觉

 恶心、呕吐、出汗、发冷、意识模糊、肌肉酸痛

 皮肤颜色——苍白、发紫？

 有无损伤、胸痛？

 有无心悸？

 大小便失禁？

询问背景资料

 有无猝死、致心律失常性心脏病或晕厥的家庭成员？

 过去心脏病史

 神经系统病史——帕金森病、癫痫、发作性睡病

 代谢性疾病——糖尿病等

 用药史——降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂或延长QT-T间期的药物。

 反复发作性晕厥病人，有关首次发作时间，发作间隔和发作频度

通过以上的最初评价一般可以发现一些明显的心律失常如长QT间期综合征、预激综合征等，还可明确诊断一些反射性晕厥、直立性低血压导致的晕厥、一部分体位性心动过速综合征引起的晕厥等，一些由于药物引起的晕厥也可通过病史询问得到诊断。而且可以通过体格检查和心电图检查发现一些引起晕厥的疾病线索如肥厚型心肌病可以存在心脏杂音和心电图异常，如查体发现紫绀和心脏杂音则提示存在紫绀型先天性心脏病等，如果上述最初评价不能提示诊断则可进入不明原因晕厥进行进一步评价。

3. 在不明原因晕厥的患儿，心脏结构的异常和不正常的心电图可以决定患儿是否需要进一步检查。对于是否所有的不明原因晕厥的儿童都须进行超声心动图检查目前还没有统一的意见，但是对于任何提示存在心脏疾病的可能的患儿都应当进行进一步检查。在具有心脏结构和心电图异常的患儿，导致晕厥最常见的原因是心律失常。因此24小时心电图监测、心脏电生理检查是最常用的进一步检查方法。心脏电生理检查主要进行窦房结功能评价、诱发室上性或室性心律失常等。

提示心律失常性晕厥的ECG异常表现

双束支阻滞（LBBB或RBBB+LAH或RBBB+LPH）

室内传导阻滞（QRS波时限≥0.12s）

二度Ⅰ型AVB

无症状窦缓（20mmHg）或舒张压≤50mmHg或平均血压下降≥25%。如患儿未达到以上标准，但已出现晕厥或晕厥先兆者仍为阳性。

心率减慢是指心动过缓：7~8岁，心率〈65次/min；8~15岁，心率〈60次/min，≥16岁，心率