[科普中国]-根分叉病变

根分叉病变是指牙周炎发展到较重的程度后，病变累及多根牙的根分叉区，它可发生于任何类型的牙周炎。下颌第一磨牙患病率最高，上颌双尖牙患病率最低。发生率随年龄增大而上升。发病原因菌斑微生物

菌斑是根分叉病变的主要病因。由于根分叉区病变一旦成立而暴露于牙周袋内时，该处的菌斑控制和牙石的清楚十分困难，使病变加速或加重发展。

合创伤合创伤是本病的一个加重因素。因为根分叉区是对合力敏感的部位，当合创伤区的牙龈存在炎症时，组织的破坏会加速进行，常造成凹坑状或垂直型骨吸收。尤其是病变只局限于一个牙齿或单一牙根时，更应考虑合创伤的因素。

牙根的解剖形态**⑴根柱的长度：**多根牙的牙根由根柱和根锥体两部分构成。根柱是指牙根尚未分叉的部

分，其长度为从釉牙骨质界至两根分开处的距离。一般来说，第一磨牙的根柱长度大于第二磨牙和第三磨牙。在同一个牙齿上，各个牙面的根柱长度可以不同，也就是说分叉的位置可以在不同高度。下颌第一磨牙的颊侧根柱比舌侧短。根柱较短的牙，根分叉的开口距离牙颈部近，一旦发生牙周炎，较易发生根分叉病变；而根柱长者则不易发生根分叉病变，但一旦发生则疗效较差。

**⑵根分叉开口处的宽度及分叉角度：**牙根之间相距较近或牙根融合者，不利于刮治器进入和清除牙石。牙根分叉的角度由第一磨牙向第二磨牙和第三磨牙依次减小。

**⑶根面的外形：**上颌磨牙的颊根和下颌磨牙的近、远中根均为颊舌径明显地大于近远中径的扁根，它们向着根分叉的一侧常有沿冠根方向的犁沟状的凹陷，有时牙根的横断面呈“沙漏状”。其它牙根也可有程度不同的凹陷，一旦发生根分叉病变，沟状凹陷处较难清洁。

**⑷牙颈部的釉质突起：**约有40%的多根牙在牙颈部有釉突，多见于磨牙的颊面，约13%的牙齿釉突较长，伸进根分叉区甚至到达根分叉顶部。该处无牙周膜附着，仅有结合上皮，故在牙龈有炎症时，该处易形成牙周袋

**⑸牙髓的感染和炎症：**磨牙牙髓的感染和炎症可通过髓室底处的副根管扩散蔓延到根分叉区，造成该处的骨吸收和牙周袋。

组织病理学改变根分叉病变的组织病理学改变并无特殊性，与慢性牙周炎相同。牙周袋壁有慢性炎症，

骨吸收可为水平型或垂直型，骨吸收的程度在同一牙的各根可不一致。牙根表面有菌斑、牙石，也可见到有牙根吸收或根面龋。

临床表现疾病症状正常情况下，根分叉区被牙槽骨间隔充满着，从龈沟内是探不到根分叉区的，一旦牙周破坏波及根分叉区，便可从临床上探查到根分叉。主要根据探诊和X线片来判断根分叉病变的程度。

一、Glickman将其分为四度，此种分类方法有利于指导治疗和判断预后。

I度**：**属于病变早期。分叉区内的骨质吸收很轻微，虽然从牙周袋内已能探到根分叉的外形，但尚不能水平探入分叉内，牙周袋属于骨上袋。由于骨质吸收轻微，通常在X线片上看不到改变，主要靠临床探诊发现。

II度**：**在多根牙的一个或一个以上的根分叉区内已有骨吸收，但因为分叉区内尚有未吸收的牙槽骨，使病变尚未与对侧相同。用牙周探针可从水平方向部分地进入分叉区内。X线片一般仅显示分叉区的牙周膜增宽，或骨质密度有小范围的降低。

III度**：**根分叉区内的牙槽骨全部吸收，形成“贯通性”病变，探针能水平探入分叉区与另一侧相同，但它仍被牙周袋软组织所覆盖而为直接暴露于口腔。下颌磨牙的III度病变在X线片上可见完全的透影区，但有时会因牙根互相靠近或与外斜线的重叠而使病变不明显，上颌的病变则易与腭根影像重叠而不明显。III度病变处也可存在垂直型的骨吸收。

IV度**：**根间骨隔完全破坏，且牙龈退缩而使病变的根分叉区完全暴露于口腔中。X线片所见与III度病变相似。

二、另一种分类法是Hamp等提出的，它根据水平探诊根间骨破坏的程度来分类。

**I度：**用探针能水平探入根分叉区，探入深度未超过牙齿宽度的1/3。

II度**：**根分叉区骨质的水平性破坏已超过牙宽度的1/3，但尚未与对侧贯通。

III度：****根分叉区骨质已有“贯通性”的破坏。探针已能畅通。

上颌磨牙的颊侧以及下颌磨牙的颊、舌侧根分叉一般较易探查，但上颌磨牙邻面的根分叉病变较难探测，可用弯探针从上颌磨牙的腭侧进入，分别探测近中腭分叉及远中腭分叉。但临床探诊难以准确区分II度和III度病变，需在翻瓣术中确诊，X线片只能起辅助作用。总的来说，X线片所见的FI病变总是比临床实际要轻些，这是因为投照角度、组织影像重叠所致。

疾病危害根分叉区易于积存菌斑，故该处的牙周袋常有明显的炎症或溢脓，但也有时表面似乎正常，而袋内壁却有炎症，探诊后出血常能提示深部存在炎症。早期牙齿尚不松动，晚期可出现牙齿松动。当治疗不彻底或其它原因使袋内渗出物引流不畅时，易发生急性牙周脓肿。

当FI病变使牙根暴露或发生根面龋，或牙髓受累时，患牙常可出现对温度敏感甚至自发痛等症状。

疾病治疗治疗原则根分叉病变的治疗原则与单根牙病变基本一致，但由于分叉区的解剖特点，如分叉的位置和角度，两根（或三根）之间如过于靠拢则妨碍刮治器械的进入，根面的凹沟，骨破坏形态的复杂性等因素，使分叉区的刮治难度大大提高，疗效也受到一定影响。治疗的目标有三：①清除根分叉病变区内牙根面的牙石、菌斑，控制局部炎症；②通过手术等方法，形成一个有利于患者自我控制菌斑，并长期保持疗效的局部解剖外形，防止病变继续加重或复发；③对早期病变，争取有一定程度的牙周组织新附着，这方面尚有一定难度。

治疗方案临床上应根据根分叉病变的程度制订治疗方案（Glickman分度法）：

**I度病变：**牙周袋一般不太深，且为骨上袋。如果根分叉相应处牙槽骨的外形尚佳，则仅做龈下刮治使牙周袋变浅即可。若牙周袋较深，且牙槽骨隆突，不符合生理外形，易造成局部菌斑堆积者，应在基础治疗后，行翻瓣手术以使牙周袋变浅和修整骨外形，以达到上述第二项目标。还应消除其他局部刺激因素，如不良修复体、龋洞、咬合创伤等。

**II度病变：**根据骨破坏的程度、牙周袋的深度以及有无牙龈退缩等条件，选用如下治疗方法。

1.对骨质破坏不太多，根柱较长，牙龈能充分覆盖根分叉开口处的下颌磨牙II度病变，可以实施引导性牙周组织再生手术，在翻瓣术清除根面牙石及病变区的肉芽组织后，以自体骨或人工骨制品填入分叉区，还可加用屏障性生物膜，然后将龈瓣复位至原高度，完全覆盖根分叉开口处，并严密缝合。此法也可适用于上颌磨牙的颊侧病变，其目的是获得根分叉处的牙周组织再生。虽然成功率和再生组织的量尚有待提高，但前景看好。

2.对于根分叉区骨破坏较多，牙龈有退缩，术后难以完全覆盖分叉区者，可以做根向复位瓣手术和骨成形术，使根分叉区充分暴露，有利于控制菌斑和炎症并防止进一步附着丧失。一般不宜只做牙周袋切除术，因为会使该区的附着龈变窄，而且切除后牙龈因保持生物学宽度而仍易重新长高，使牙周袋复发而再度覆盖根分叉区。

**III度和IV度病变：**治疗目的是使根分叉区充分暴露，以利菌斑控制。颊侧的深牙周袋若有足够宽的附着龈，可行袋壁切除术；若附着龈较窄，则应行翻瓣术，在刮净根面及修整骨缺损后，将龈瓣根向复位并缝合于牙槽嵴水平，下颌牙的舌侧一般可切除袋壁。

若多根牙仅有一个根病变较重，有深牙周袋和骨吸收，另一或两个根病情较轻，且患牙上不太松动，则可在翻瓣术中将该患根截除，使分叉区充分暴露，余留的牙根得以彻底清洁，该处的深牙周袋也可消除。截根术对于上颌磨牙颊根的病变效果甚佳。下颌磨牙当根分叉区病变较重而近、远中根分别还有一定的支持组织时，也可用分根术，将患牙分割为近中和远中两个“单根牙”。然后分别做冠或做连冠修复，可取得较好的治疗效果。若某一根病变已严重，另一根尚好，则可行半牙切除术，将严重的一半连冠带根一起摘除，保留另一半侧。

在做截根术、分根术或半牙切除术前，均应先做完善的根管治疗，还应进行调合，以减轻患牙的咬合负担。多数患牙在术后还要以冠、桥等修复，这些修复体应根据牙齿的特点设计，以符合保护牙周组织的要求。半个世纪前，人们普遍认为根分叉病变的患牙由于疗效不佳，应予拔除。但由于上述治疗方法的建立，使很多患牙得以保存并长期行使功能。123