[科普中国]-儿童眼外伤

眼外伤是由于机械性、物理性、化学性等因素直接作用于眼部，引起眼的结构和功能损害，是致盲的主要原因之一。儿童眼外伤可分为机械性眼外伤、化学物眼损伤、热烧伤和辐射性眼外伤等。儿童眼外伤的主要特点在于，外伤后儿童往往自觉症状轻微或不能正确表述不适，尤其是单眼眼外伤情况下，即使外伤眼视力完全丧失，儿童仍可用健眼视物，不影响日常活动，也不容易被家长察觉，从而延误了病情的诊断和治疗。众多眼外伤原因中，眼挫伤是最为常见的。疾病分类

1、机械性眼外伤：分为挫伤、眼球穿通伤、眼内异物；

2、化学性眼损伤：分为化学物中毒性眼损害（如铅、汞、锰、砷、二硫化碳、甲醇、三硝基甲苯、二硝基酚、铊、有机磷、一氧化碳、萘、四氯化碳、氢氰酸和氰化物等）和化学性眼烧伤；

3、热烧伤；

4、辐射性眼外伤：紫外线损伤、红外线损伤、微波损伤、激光损伤。电离辐射性损伤。

发病原因机械性眼外伤、化学性眼损伤、热烧伤、辐射性眼外伤。

临床表现机械性眼外伤最常见，尤其多见于儿童及青年。

一、挫伤

（1）眼睑皮肤 擦伤、撕裂、水肿、皮下气肿、皮下瘀斑和上睑下垂。

（2）泪小管 可发生断裂、泪点移位，骨折所致的泪囊破裂和泪囊炎。

（3）结膜 出血、水肿、撕裂和瘀斑。

（4）巩膜破裂。

（5）角膜上皮 擦伤、糜烂，实质浑浊，后弹力膜皱褶和撕裂，角膜缘破裂。

（6）虹膜睫状体损伤 出现瞳孔缩小或开大，调节痉挛或麻痹，瞳孔括约肌的实质性撕裂，部分或完全性瞳孔缘撕裂，虹膜睫状体充血、出血和渗出，虹膜睫状体部分或完全撕裂，虹膜根部部分或完全解离，虹膜内翻或外翻，外伤性睫状体劈裂，外伤性虹膜睫状体炎、萎缩，坏死和色素紊乱。

（7）晶状体损伤 出现vossius环状浑浊，白内障，晶状体部分或完全脱位。

（8）脉络膜 出血、脱离、破裂和脉络膜炎。

（9）视网膜损伤 出现视网膜震荡、水肿、坏死和萎缩（弥漫性、周边性和黄斑部）。视网膜血管损伤造成出血、栓塞、血栓和血管瘤。视网膜本身也可发生退变，出现裂孔而造成视网膜脱离。

（10）视神经损伤 可发生视神经炎、视神经萎缩、视神经裂开或断裂。

（11）玻璃体损伤 出现液化、混浊、出血、脱离和疝。

（12）出现外伤性近视或远视。

（13）眼压不稳定 可以出现外伤性青光眼或低眼压。

（14）眶骨损伤 触诊时如果有捻发音，即为皮下水肿的特征，说明眶骨和鼻窦间的骨壁已有破坏。此外还可以发生眶内出血，眼球变位、突出、内陷或脱位。眶爆裂伤眶底骨折，眼球可破裂或萎缩等。

（15）眼外肌在严重挫伤下可发生出血、断裂，或由于眼运动神经的损伤或伤后瘢痕造成眼球运动障碍。如伤及眶尖可发生眶尖综合征。

二、眼球穿通伤

眼球穿通伤主要由于锐器或细小金属、矿石碎片飞起击伤眼球所致。按伤口情况将其分为单纯性和并发性两类。单纯性愈合快；并发性可因眼内组织嵌入伤口内，或眼外上皮组织沿伤口向内生长导致伤口愈合不良。穿通伤位置可在角膜、角巩膜缘或巩膜，在相应穿孔部位的眼内组织如色素膜、视网膜和晶状体出现损伤。这种外伤性白内障可为停止性也可为进行性，进行性者最终晶状体完全混浊，有时也可遗留下soemmering环状白内障。并发性伤口不但影响伤口愈合且极易发生眼内感染，以致眼球全部被破坏。故对这种伤口应及时处理。

同时，穿通伤应注意眼内有无异物存在，以免日后发生交感性眼炎。

三、眼内异物

根据停留部位可分为：前房内、晶状体内、眼球后段内和眶内。其中以眼球后段内最多见。工业外伤中以钢铁磁性异物常见。

眼内异物根据对组织刺激性反应大小可分为：

（1） 无机物质

如金、银、砂、石英、瓷器和煤炭等。

除致成机械性反应外，并无特殊组织反应。常见的是渗出和纤维性变化，这种渗出纤维性变化常将异物包围。

还可有化学反应，如铅、铜、铝和铁等。其中铜和铁可产生特殊变化。一般纯铜易引起化脓性改变，铜合金易引起铜质沉着病，也称铜锈病，是铜经过慢性播散沉着在眼内各部组织内，尤其是最易沉着在限界膜处。铁在眼内也可引起直接和间接铁质沉着病。前者是在铁异物附近出现铁锈。后者是铁氧化后的广泛浸润播散到全部眼组织。

（2）有机物质

主要是动、植物。其所引起的眼部组织反应不大，最后形成巨细胞的肉芽组织而将异物包围起来。但是容易感染，迅速形成脓肿或全眼球脓炎，最终可能导致眼球萎缩。如果不发生感染，最终也因眼内肉芽组织的形成而继发青光眼，导致视力丧失。感染可分为原发性、继发性和晚期三种。原发性指伤后立即发生的感染，主要由异物带入细菌，或由结膜囊内病原体随异物进入眼内，此类感染最为常见。继发性是由于伤口未愈合，通过其他污染的手、毛巾等将细菌带入伤口内造成感染。晚期主要是由于角膜伤口愈合不全形成角膜瘘，或由薄弱的角膜葡萄肿将细菌带入造成的感染。

化学物眼外伤儿童一般较少接触。

一、化学物中毒性眼损害

有毒的化学物质经呼吸道、消化道、皮肤及粘膜（包括眼的结膜）进入人体，除可引起全身中毒外，也可损害视器官，造成急性或慢性职业中毒性眼病；也可作用于大脑视中枢、眼球运动中枢以及眼和其附属器官的各种组织，造成视功能（中央视力及视野）的损害，甚至失明。

毒物包括铅、汞、锰、砷、二硫化碳、甲醇、三硝基甲苯、二硝基酚、铊、有机磷、一氧化碳、萘、四氯化碳、氢氰酸和氰化物等，表现各异。

二、化学性眼烧伤

强烈的化学物质解除眼部后可导致严重的眼部烧伤，主要是强烈的化学气体和化学性粉尘。

三、热烧伤

一般分为火烧伤和接触性烧伤。其中，接触性烧伤中，由于直接接触高热固体、液体和气体所致称为烫伤。烫伤和火烧伤最多见。如温度不太高、接触时间短、面积小者，仅发生眼睑皮肤及结膜充血和水肿以及浅层角膜损伤。严重者可发生凝固性坏死，再严重者发生巩膜坏死穿孔，最严重者由于结膜坏死角膜营养断绝而发生角膜坏死穿孔，内容物流出或继发感染而失明。

四、辐射性眼损伤

1、紫外线损伤：由紫外线辐射造成的眼部损害，又称电光性眼炎。在高山、雪地、沙漠、海面等环境中长期接受日光中大量反射的紫外线者，引起相似的症状，称为雪盲。一般暴露于紫外线当时无症状，暴露数小时后才开始出现症状，最短潜伏期半小时，最长24小时，一般为6~12小时。与紫外线强度和照射时间长短有关。轻者仅有眼部异物感或轻度不适，重者眼部烧灼感、剧痛，伴高度畏光、流泪和睑痉挛。急性症状可持续6~24小时，但几乎所有不适症状在48小时内消失。多数病例有短期视力减退。

2、红外线损伤：可导致红外线白内障和视网膜灼伤。通常见于工人。

3、微波损伤：分为三种类型的微波白内障：急性、亚急性和迟发性。这种白内障始于晶状体后极部后囊下皮质，最早为细小点状混浊，进一步发展成圈形或线性混浊，相互套叠，继续发展，于后囊下皮质形成蜂窝状，或称“锅巴底状”混浊，间有彩色反光点，同时前囊下皮质出现薄片状混浊，最后整个晶状体完全混浊。

4、激光损伤：可分为明显性和潜伏性两种。前者大都由意外事故所引起，后者主要因为缺乏必要的防护或不遵守操作规定，使眼部反复受到激光照射而逐步造成的损伤。可同时损伤角膜、晶状体、玻璃体及视网膜。

5、电离辐射性损伤：可致放射性白内障，又称电离辐射性白内障。

诊断及鉴别诊断诊断通常根据外伤史、症状和眼科专科查体。值得注意的是，儿童的外伤史和自觉症状往往不明确，容易漏诊。

急救措施首先要判断受伤的部位、性质和程度，然后根据不同的情况给予不同的处理。

一般来讲，伴局部皮肤开放性伤口，眼部不适感明显、眼球破裂内容物流出或伤眼较对侧软、眼球运动障碍眼内异物和视物障碍者宜立刻送医院就诊，途中注意保持创面清洁，切勿用脏手或不洁的毛巾捂眼，以免引起感染累及眼球。不能排除眼球破裂者不要对伤眼加压。应限制眼部活动并减少光亮对伤眼的刺激。有时小孩手握竹筷或铅笔奔跑不慎跌倒，竹筷或铅笔扎入眼内，造成眼球贯通伤，对于插入眼球里的异物原则上不应将其硬行拉出，伤口有眼内容无嵌顿时不应将嵌顿物送回。只需让患儿躺下，在伤眼上加盖清洁敷料后即可抬送医院抢救。途中劝阻患儿哭闹，尽量减少颠簸以减少眼内容物的涌出。

眼外伤治疗原则主要为抗感染及手术修复等。

机械性眼外伤（一） 外眼皮肤及眼球周围软组织：面部顿挫伤者因眼眶周围组织血管分布丰富，皮下出血后往往出现大块青紫。受伤后切不可按揉或热敷以免加重皮下血肿。而应立即冰袋或凉手巾进行局部冷敷，以期消肿止痛。急性期后可改为热敷，以促进局部瘀血的吸收。伴眶壁骨折者，眼眶周围软组织肿胀更为明显，或可见眼睑皮下气肿（常行眼眶CT以明确有无骨折）。伴皮肤破损者，医院根据伤口大小等情况清创缝合。较深在伤口常局部使用双氧水及注射破伤风疫苗预防厌氧菌感染。泪小点远离内眦或怀疑有泪小管断裂者，冲洗泪道明确后，应尽力吻合。球结膜下损伤者，如有较大裂伤口宜缝合，如仅为结膜下出血无其他合并症可自行吸收。眼外肌损伤发生断裂、嵌顿者宜手术修复。眶壁骨折严重时可于伤后2周行手术修复。

（二）眼球钝挫伤：

如果眼球受到钝性撞击或擦伤后，出现眼内异物感、畏光、流泪、疼痛感等多合并角膜擦伤，还常同时伴有睑痉挛、视物模糊和睫状充血。角膜上皮损伤经48小时多可自行修复，不留痕迹，如角膜损伤较深，累及基底膜等，修复较慢，留下角膜浑浊。应去除角膜异物，预防感染。

眼球钝挫伤者可合并外伤性虹膜睫状体，裂隙灯检查可见前房闪光、浮游细胞、角膜后沉着物（KP）等。重者可见前房渗出物及眼压改变。通常以散瞳和皮质类固醇激素治疗为主。

睫状体损伤严重时可合并前房出血，如虹膜根部解离，房角后退，瞳孔缘撕裂等。视力可急剧下降仅有光感。大部分病人第一次出血后1～3天很快吸收，极少病人在伤后3～5天可再出血。积血常阻塞房角引起眼压升高，引起继发性青光眼。最严重的情况是积血和眼压升高合并作用，使血液中的含铁血黄素共同作用，将角膜染成棕黄色，称为“角膜血染”。故应1）使用止血剂及激素；2）半坐位使血液下沉；3）不缩瞳不散瞳；4）降低眼压，如口服醋氮酰胺或局部使用β-阻滞剂；5）反复前房积血伴眼压升高者行前房穿刺术。

晶状体偏位或震颤者，诊为晶状体半脱位者，如较轻不影响视力及眼压升高时，不需急诊处理。全脱位者，尤其晶状体脱于前房中时，应早期取出。

合并眼底黄斑全层裂孔及网脱者，需行手术治疗。

单纯玻璃体积血不合并视网膜脱离者可予止血药口服，观察随诊2～4周后再决定是否需行手术治疗。

视神经损伤者表现为视力急剧下降，甚至无光感，瞳孔直接对光反射减弱或消失。对于意识不清的患者，发现传入性瞳孔阻滞是诊断的关键。伤后（3天内）应用超大剂量激素冲击治疗。骨折所致的视神经伤应行手术松解被压迫的神经。

（三）眼球开放性损伤：

开放性眼外伤的处理较为复杂。治疗原则为手术解剖复位，修复闭合眼球，尽可能保持视功能，消除未来可能影响眼球结构和视功能的潜在危险因素，如取出眼内异物及应用抗生素预防感染等。不能解剖修复和具备视力恢复可能的，可考虑眼球摘除术以防止健眼发生交感性眼炎。

化学性眼损伤有机磷中毒者除全身应用解毒剂外，应散瞳。

急性化学性眼烧伤者，一经发生，立即用大量冲洗液冲洗，要彻底，反转上穹窿，避免残留。冲洗液可为大量的清水，生理盐水，或酸性烧伤用3%的小苏打水，碱性烧伤用3%的硼酸水。冲洗后再送往医院再次冲洗，处理。经确定化学物酸碱性及检查后，可根据情况应用抗生素预防感染，激素抗炎，给予催进角膜上皮愈合的药物，必要实行手术治疗。

热烧伤者可用抗生素、眼膏预防感染。预防睑球粘连，必要时行手术治疗。

辐射性眼损伤中紫外线损伤者主要为减轻疼痛、预防感染、减少摩擦和促进角膜上皮修复。可局部应用表面麻醉药，抗生素眼膏及眼药水等。

疾病治疗机械性损伤的治疗首先，完备记录机械性眼外伤的受伤情况、伤害的性质范围，应有详细记录和检查，对伤口应及时处理。对可疑眼内异物者，应用X线、超声波等确定有无异物及其位置。对角膜擦伤、撕裂伤和眼球穿通伤者，必要时应做结膜囊细菌培养和涂片检查。应散瞳查眼底。对于穿孔伤，首先应预防局部感染，应用抗生素（局部或全身）或化学试剂。有异物者应取出。伤口内嵌有眼内组织者（如虹膜、睫状体）应切除或送回，然后再缝合伤口。眼内有磁性异物，经准确定位，可用磁石将异物取出。如患者外伤眼无光感应及时摘除，以防止健眼发生交感性眼炎。

化学性眼损伤的治疗化学物中毒性眼损害者，有畏光症状的可戴墨镜，如无禁忌，可用阿托品眼药水散瞳，既可使眼睛休息，又可检查眼底。根据中毒物种类及临床表现对症治疗，包括解毒剂、散瞳药、血管扩张、营养神经药、激素等等。可行激光光凝术封闭出血的血管，行手术等。

化学性眼烧伤者应紧急处理，即刻用大量冲洗液冲洗受伤部位，要快速，彻底。冲洗后进行下一步检查诊断和治疗。包括确定结膜囊内液体的酸碱性，局部应用麻醉药，详细检查残留物并去除，用蒸馏水、生理盐水或中和液冲洗。滴用荧光素钠，再用生理盐水冲洗，绿色着色区为烧伤的范围，去除已被破坏的组织，上抗感染眼药水和眼药膏，或消毒液体石蜡以避免角膜和损伤的结膜相接触，预防感染和睑球粘连。

热烧伤的治疗可用抗生素、化学制剂和软膏防止感染；去除坏死组织，避免角膜和结膜的烧伤面直接接触，防止睑球粘连。必要时行手术整形治疗。

辐射性眼损伤的治疗1、紫外线损伤处理方法以止痛、防止感染、减少摩擦、促进上皮恢复为原则。

2、红外线损伤如晶体混浊影响视力可施行白内障摘除术，视网膜灼伤口服维生素C、B1、B2、E等。视网膜黄斑病变急性期以消炎、消水肿为主，如已形成黄斑裂孔，可用激光封闭。

3、微波损害如晶体混浊影响视力可施行白内障摘除术。

4、激光损害者对症治疗，晶体混浊影响视力可施行白内障摘除术。

5、电离辐射性损伤者，晶体混浊影响视力可施行白内障摘除术。1

疾病预后眼外伤的预后与外伤类型、部位、程度，以及有无继发感染、并发症等密切相关，与外伤后处理时间、方式也有关系。其预后呈现多样性。

疾病预防儿童好动，对危险程度及可能造成的伤害缺乏认知和判断。因此，成年人应对儿童给予充分保护，并经常提醒、教育儿童对眼外伤提高防范意识，传授必要的生活常识。在带领儿童游玩时，注意避开危险地段和尖锐物品。把易于引起化学伤、烫伤或锐器伤等的危险物品放置在儿童不能拿到的地方。

疾病护理发生眼外伤后，除了急救及就医诊治外，要保持环境清洁，保持伤口周围清洁，饮食清淡，不食用刺激性饮食。