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[科普中国]-儿童眼外伤

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眼外伤是由于机械性、物理性、化学性等因素直接作用于眼部,引起眼的结构和功能损害,是致盲的主要原因之一。儿童眼外伤可分为机械性眼外伤、化学物眼损伤、热烧伤和辐射性眼外伤等。儿童眼外伤的主要特点在于,外伤后儿童往往自觉症状轻微或不能正确表述不适,尤其是单眼眼外伤情况下,即使外伤眼视力完全丧失,儿童仍可用健眼视物,不影响日常活动,也不容易被家长察觉,从而延误了病情的诊断和治疗。众多眼外伤原因中,眼挫伤是最为常见的。疾病分类

1、机械性眼外伤:分为挫伤、眼球穿通伤、眼内异物;

2、化学性眼损伤:分为化学物中毒性眼损害(如铅、汞、锰、砷、二硫化碳、甲醇、三硝基甲苯、二硝基酚、铊、有机磷、一氧化碳、萘、四氯化碳、氢氰酸和氰化物等)和化学性眼烧伤;

3、热烧伤;

4、辐射性眼外伤:紫外线损伤、红外线损伤、微波损伤、激光损伤。电离辐射性损伤。

发病原因机械性眼外伤、化学性眼损伤、热烧伤、辐射性眼外伤。

临床表现机械性眼外伤最常见,尤其多见于儿童及青年。

一、挫伤

(1)眼睑皮肤 擦伤、撕裂、水肿、皮下气肿、皮下瘀斑和上睑下垂。

(2)泪小管 可发生断裂、泪点移位,骨折所致的泪囊破裂和泪囊炎。

(3)结膜 出血、水肿、撕裂和瘀斑。

(4)巩膜破裂。

(5)角膜上皮 擦伤、糜烂,实质浑浊,后弹力膜皱褶和撕裂,角膜缘破裂。

(6)虹膜睫状体损伤 出现瞳孔缩小或开大,调节痉挛或麻痹,瞳孔括约肌的实质性撕裂,部分或完全性瞳孔缘撕裂,虹膜睫状体充血、出血和渗出,虹膜睫状体部分或完全撕裂,虹膜根部部分或完全解离,虹膜内翻或外翻,外伤性睫状体劈裂,外伤性虹膜睫状体炎、萎缩,坏死和色素紊乱。

(7)晶状体损伤 出现vossius环状浑浊,白内障,晶状体部分或完全脱位。

(8)脉络膜 出血、脱离、破裂和脉络膜炎。

(9)视网膜损伤 出现视网膜震荡、水肿、坏死和萎缩(弥漫性、周边性和黄斑部)。视网膜血管损伤造成出血、栓塞、血栓和血管瘤。视网膜本身也可发生退变,出现裂孔而造成视网膜脱离。

(10)视神经损伤 可发生视神经炎、视神经萎缩、视神经裂开或断裂。

(11)玻璃体损伤 出现液化、混浊、出血、脱离和疝。

(12)出现外伤性近视或远视。

(13)眼压不稳定 可以出现外伤性青光眼或低眼压。

(14)眶骨损伤 触诊时如果有捻发音,即为皮下水肿的特征,说明眶骨和鼻窦间的骨壁已有破坏。此外还可以发生眶内出血,眼球变位、突出、内陷或脱位。眶爆裂伤眶底骨折,眼球可破裂或萎缩等。

(15)眼外肌在严重挫伤下可发生出血、断裂,或由于眼运动神经的损伤或伤后瘢痕造成眼球运动障碍。如伤及眶尖可发生眶尖综合征。

二、眼球穿通伤

眼球穿通伤主要由于锐器或细小金属、矿石碎片飞起击伤眼球所致。按伤口情况将其分为单纯性和并发性两类。单纯性愈合快;并发性可因眼内组织嵌入伤口内,或眼外上皮组织沿伤口向内生长导致伤口愈合不良。穿通伤位置可在角膜、角巩膜缘或巩膜,在相应穿孔部位的眼内组织如色素膜、视网膜和晶状体出现损伤。这种外伤性白内障可为停止性也可为进行性,进行性者最终晶状体完全混浊,有时也可遗留下soemmering环状白内障。并发性伤口不但影响伤口愈合且极易发生眼内感染,以致眼球全部被破坏。故对这种伤口应及时处理。

同时,穿通伤应注意眼内有无异物存在,以免日后发生交感性眼炎。

三、眼内异物

根据停留部位可分为:前房内、晶状体内、眼球后段内和眶内。其中以眼球后段内最多见。工业外伤中以钢铁磁性异物常见。

眼内异物根据对组织刺激性反应大小可分为:

(1) 无机物质

如金、银、砂、石英、瓷器和煤炭等。

除致成机械性反应外,并无特殊组织反应。常见的是渗出和纤维性变化,这种渗出纤维性变化常将异物包围。

还可有化学反应,如铅、铜、铝和铁等。其中铜和铁可产生特殊变化。一般纯铜易引起化脓性改变,铜合金易引起铜质沉着病,也称铜锈病,是铜经过慢性播散沉着在眼内各部组织内,尤其是最易沉着在限界膜处。铁在眼内也可引起直接和间接铁质沉着病。前者是在铁异物附近出现铁锈。后者是铁氧化后的广泛浸润播散到全部眼组织。

(2)有机物质

主要是动、植物。其所引起的眼部组织反应不大,最后形成巨细胞的肉芽组织而将异物包围起来。但是容易感染,迅速形成脓肿或全眼球脓炎,最终可能导致眼球萎缩。如果不发生感染,最终也因眼内肉芽组织的形成而继发青光眼,导致视力丧失。感染可分为原发性、继发性和晚期三种。原发性指伤后立即发生的感染,主要由异物带入细菌,或由结膜囊内病原体随异物进入眼内,此类感染最为常见。继发性是由于伤口未愈合,通过其他污染的手、毛巾等将细菌带入伤口内造成感染。晚期主要是由于角膜伤口愈合不全形成角膜瘘,或由薄弱的角膜葡萄肿将细菌带入造成的感染。

化学物眼外伤儿童一般较少接触。

一、化学物中毒性眼损害

有毒的化学物质经呼吸道、消化道、皮肤及粘膜(包括眼的结膜)进入人体,除可引起全身中毒外,也可损害视器官,造成急性或慢性职业中毒性眼病;也可作用于大脑视中枢、眼球运动中枢以及眼和其附属器官的各种组织,造成视功能(中央视力及视野)的损害,甚至失明。

毒物包括铅、汞、锰、砷、二硫化碳、甲醇、三硝基甲苯、二硝基酚、铊、有机磷、一氧化碳、萘、四氯化碳、氢氰酸和氰化物等,表现各异。

二、化学性眼烧伤

强烈的化学物质解除眼部后可导致严重的眼部烧伤,主要是强烈的化学气体和化学性粉尘。

三、热烧伤

一般分为火烧伤和接触性烧伤。其中,接触性烧伤中,由于直接接触高热固体、液体和气体所致称为烫伤。烫伤和火烧伤最多见。如温度不太高、接触时间短、面积小者,仅发生眼睑皮肤及结膜充血和水肿以及浅层角膜损伤。严重者可发生凝固性坏死,再严重者发生巩膜坏死穿孔,最严重者由于结膜坏死角膜营养断绝而发生角膜坏死穿孔,内容物流出或继发感染而失明。

四、辐射性眼损伤

1、紫外线损伤:由紫外线辐射造成的眼部损害,又称电光性眼炎。在高山、雪地、沙漠、海面等环境中长期接受日光中大量反射的紫外线者,引起相似的症状,称为雪盲。一般暴露于紫外线当时无症状,暴露数小时后才开始出现症状,最短潜伏期半小时,最长24小时,一般为6~12小时。与紫外线强度和照射时间长短有关。轻者仅有眼部异物感或轻度不适,重者眼部烧灼感、剧痛,伴高度畏光、流泪和睑痉挛。急性症状可持续6~24小时,但几乎所有不适症状在48小时内消失。多数病例有短期视力减退。

2、红外线损伤:可导致红外线白内障和视网膜灼伤。通常见于工人。

3、微波损伤:分为三种类型的微波白内障:急性、亚急性和迟发性。这种白内障始于晶状体后极部后囊下皮质,最早为细小点状混浊,进一步发展成圈形或线性混浊,相互套叠,继续发展,于后囊下皮质形成蜂窝状,或称“锅巴底状”混浊,间有彩色反光点,同时前囊下皮质出现薄片状混浊,最后整个晶状体完全混浊。

4、激光损伤:可分为明显性和潜伏性两种。前者大都由意外事故所引起,后者主要因为缺乏必要的防护或不遵守操作规定,使眼部反复受到激光照射而逐步造成的损伤。可同时损伤角膜、晶状体、玻璃体及视网膜。

5、电离辐射性损伤:可致放射性白内障,又称电离辐射性白内障。

诊断及鉴别诊断诊断通常根据外伤史、症状和眼科专科查体。值得注意的是,儿童的外伤史和自觉症状往往不明确,容易漏诊。

急救措施首先要判断受伤的部位、性质和程度,然后根据不同的情况给予不同的处理。

一般来讲,伴局部皮肤开放性伤口,眼部不适感明显、眼球破裂内容物流出或伤眼较对侧软、眼球运动障碍眼内异物和视物障碍者宜立刻送医院就诊,途中注意保持创面清洁,切勿用脏手或不洁的毛巾捂眼,以免引起感染累及眼球。不能排除眼球破裂者不要对伤眼加压。应限制眼部活动并减少光亮对伤眼的刺激。有时小孩手握竹筷或铅笔奔跑不慎跌倒,竹筷或铅笔扎入眼内,造成眼球贯通伤,对于插入眼球里的异物原则上不应将其硬行拉出,伤口有眼内容无嵌顿时不应将嵌顿物送回。只需让患儿躺下,在伤眼上加盖清洁敷料后即可抬送医院抢救。途中劝阻患儿哭闹,尽量减少颠簸以减少眼内容物的涌出。

眼外伤治疗原则主要为抗感染及手术修复等。

机械性眼外伤(一) 外眼皮肤及眼球周围软组织:面部顿挫伤者因眼眶周围组织血管分布丰富,皮下出血后往往出现大块青紫。受伤后切不可按揉或热敷以免加重皮下血肿。而应立即冰袋或凉手巾进行局部冷敷,以期消肿止痛。急性期后可改为热敷,以促进局部瘀血的吸收。伴眶壁骨折者,眼眶周围软组织肿胀更为明显,或可见眼睑皮下气肿(常行眼眶CT以明确有无骨折)。伴皮肤破损者,医院根据伤口大小等情况清创缝合。较深在伤口常局部使用双氧水及注射破伤风疫苗预防厌氧菌感染。泪小点远离内眦或怀疑有泪小管断裂者,冲洗泪道明确后,应尽力吻合。球结膜下损伤者,如有较大裂伤口宜缝合,如仅为结膜下出血无其他合并症可自行吸收。眼外肌损伤发生断裂、嵌顿者宜手术修复。眶壁骨折严重时可于伤后2周行手术修复。

(二)眼球钝挫伤:

如果眼球受到钝性撞击或擦伤后,出现眼内异物感、畏光、流泪、疼痛感等多合并角膜擦伤,还常同时伴有睑痉挛、视物模糊和睫状充血。角膜上皮损伤经48小时多可自行修复,不留痕迹,如角膜损伤较深,累及基底膜等,修复较慢,留下角膜浑浊。应去除角膜异物,预防感染。

眼球钝挫伤者可合并外伤性虹膜睫状体,裂隙灯检查可见前房闪光、浮游细胞、角膜后沉着物(KP)等。重者可见前房渗出物及眼压改变。通常以散瞳和皮质类固醇激素治疗为主。

睫状体损伤严重时可合并前房出血,如虹膜根部解离,房角后退,瞳孔缘撕裂等。视力可急剧下降仅有光感。大部分病人第一次出血后1~3天很快吸收,极少病人在伤后3~5天可再出血。积血常阻塞房角引起眼压升高,引起继发性青光眼。最严重的情况是积血和眼压升高合并作用,使血液中的含铁血黄素共同作用,将角膜染成棕黄色,称为“角膜血染”。故应1)使用止血剂及激素;2)半坐位使血液下沉;3)不缩瞳不散瞳;4)降低眼压,如口服醋氮酰胺或局部使用β-阻滞剂;5)反复前房积血伴眼压升高者行前房穿刺术。

晶状体偏位或震颤者,诊为晶状体半脱位者,如较轻不影响视力及眼压升高时,不需急诊处理。全脱位者,尤其晶状体脱于前房中时,应早期取出。

合并眼底黄斑全层裂孔及网脱者,需行手术治疗。

单纯玻璃体积血不合并视网膜脱离者可予止血药口服,观察随诊2~4周后再决定是否需行手术治疗。

视神经损伤者表现为视力急剧下降,甚至无光感,瞳孔直接对光反射减弱或消失。对于意识不清的患者,发现传入性瞳孔阻滞是诊断的关键。伤后(3天内)应用超大剂量激素冲击治疗。骨折所致的视神经伤应行手术松解被压迫的神经。

(三)眼球开放性损伤:

开放性眼外伤的处理较为复杂。治疗原则为手术解剖复位,修复闭合眼球,尽可能保持视功能,消除未来可能影响眼球结构和视功能的潜在危险因素,如取出眼内异物及应用抗生素预防感染等。不能解剖修复和具备视力恢复可能的,可考虑眼球摘除术以防止健眼发生交感性眼炎。

化学性眼损伤有机磷中毒者除全身应用解毒剂外,应散瞳。

急性化学性眼烧伤者,一经发生,立即用大量冲洗液冲洗,要彻底,反转上穹窿,避免残留。冲洗液可为大量的清水,生理盐水,或酸性烧伤用3%的小苏打水,碱性烧伤用3%的硼酸水。冲洗后再送往医院再次冲洗,处理。经确定化学物酸碱性及检查后,可根据情况应用抗生素预防感染,激素抗炎,给予催进角膜上皮愈合的药物,必要实行手术治疗。

热烧伤者可用抗生素、眼膏预防感染。预防睑球粘连,必要时行手术治疗。

辐射性眼损伤中紫外线损伤者主要为减轻疼痛、预防感染、减少摩擦和促进角膜上皮修复。可局部应用表面麻醉药,抗生素眼膏及眼药水等。

疾病治疗机械性损伤的治疗首先,完备记录机械性眼外伤的受伤情况、伤害的性质范围,应有详细记录和检查,对伤口应及时处理。对可疑眼内异物者,应用X线、超声波等确定有无异物及其位置。对角膜擦伤、撕裂伤和眼球穿通伤者,必要时应做结膜囊细菌培养和涂片检查。应散瞳查眼底。对于穿孔伤,首先应预防局部感染,应用抗生素(局部或全身)或化学试剂。有异物者应取出。伤口内嵌有眼内组织者(如虹膜、睫状体)应切除或送回,然后再缝合伤口。眼内有磁性异物,经准确定位,可用磁石将异物取出。如患者外伤眼无光感应及时摘除,以防止健眼发生交感性眼炎。

化学性眼损伤的治疗化学物中毒性眼损害者,有畏光症状的可戴墨镜,如无禁忌,可用阿托品眼药水散瞳,既可使眼睛休息,又可检查眼底。根据中毒物种类及临床表现对症治疗,包括解毒剂、散瞳药、血管扩张、营养神经药、激素等等。可行激光光凝术封闭出血的血管,行手术等。

化学性眼烧伤者应紧急处理,即刻用大量冲洗液冲洗受伤部位,要快速,彻底。冲洗后进行下一步检查诊断和治疗。包括确定结膜囊内液体的酸碱性,局部应用麻醉药,详细检查残留物并去除,用蒸馏水、生理盐水或中和液冲洗。滴用荧光素钠,再用生理盐水冲洗,绿色着色区为烧伤的范围,去除已被破坏的组织,上抗感染眼药水和眼药膏,或消毒液体石蜡以避免角膜和损伤的结膜相接触,预防感染和睑球粘连。

热烧伤的治疗可用抗生素、化学制剂和软膏防止感染;去除坏死组织,避免角膜和结膜的烧伤面直接接触,防止睑球粘连。必要时行手术整形治疗。

辐射性眼损伤的治疗1、紫外线损伤处理方法以止痛、防止感染、减少摩擦、促进上皮恢复为原则。

2、红外线损伤如晶体混浊影响视力可施行白内障摘除术,视网膜灼伤口服维生素C、B1、B2、E等。视网膜黄斑病变急性期以消炎、消水肿为主,如已形成黄斑裂孔,可用激光封闭。

3、微波损害如晶体混浊影响视力可施行白内障摘除术。

4、激光损害者对症治疗,晶体混浊影响视力可施行白内障摘除术。

5、电离辐射性损伤者,晶体混浊影响视力可施行白内障摘除术。1

疾病预后眼外伤的预后与外伤类型、部位、程度,以及有无继发感染、并发症等密切相关,与外伤后处理时间、方式也有关系。其预后呈现多样性。

疾病预防儿童好动,对危险程度及可能造成的伤害缺乏认知和判断。因此,成年人应对儿童给予充分保护,并经常提醒、教育儿童对眼外伤提高防范意识,传授必要的生活常识。在带领儿童游玩时,注意避开危险地段和尖锐物品。把易于引起化学伤、烫伤或锐器伤等的危险物品放置在儿童不能拿到的地方。

疾病护理发生眼外伤后,除了急救及就医诊治外,要保持环境清洁,保持伤口周围清洁,饮食清淡,不食用刺激性饮食。