[科普中国]-职业性三硝基甲苯中毒

职业性三硝基甲苯中毒是由于接触过量三硝基甲苯（TNT）引起的主要损害晶状体、肝脏和血液系统的疾病。急性中毒出现高铁血红蛋白血症、紫绀及中枢神经系统抑制。慢性中毒除神经衰弱综合症外，主要表现为中毒性白内障、中毒性肝病及低色素性贫血及再生障碍性贫血，有“三硝基甲苯面容”，即面部苍白，口唇及耳壳青紫。除脱离接触外，急性中毒可使用高铁血红蛋白还原剂（美蓝等），慢性中毒可对症治疗。对白内障尚无特异治疗。发病原因

（1）三硝基甲苯呈灰黄色针状结晶；熔点82℃，沸点240℃；溶于乙醚、丙酮、苯和脂肪，不溶于水；受到压力时可发生爆炸。

（2）三硝基甲苯目前主要用于制造炸药。以粉尘和蒸气态经皮肤及呼吸道吸收，尤在夏季，气温高，湿度大，暴露皮肤面积增加，经皮肤吸收更容易。

（3）三硝基甲苯的主要靶器官是眼的晶体、肝脏和血液系统，可直接进入眼前房液，使晶体可溶性蛋白发生变性混浊。高浓度时形成高铁血红蛋白血症。

职业接触TNT俗称黄色炸药。主要用于国防工业上；在采矿和开凿隧道时多用含10%TNT的硝铵炸药。因此在制造硝铵炸药时，在粉碎、球磨、过筛、配料及装药等生产工艺过程中，都可接触大量TNT粉尘或蒸气，在运输、保管及使用过程中也可接触到TNT粉尘。TNT还可用作染料和照相药品的中间体。

毒代动力学1．吸收 TNT可经皮肤、呼吸道及消化道进入人体内，但在生产劳动中职业接触主要经皮肤吸收和呼吸道吸入。由于TNT有亲脂性易吸附在皮肤表面，特别在夏季，气温高，湿度大，工人暴露的皮肤面积大，易经皮肤吸收。职业接触TNT时皮肤是主要吸收途径，经皮肤吸收是当前TNT慢性中毒的主要原因。

2．分布 TNT在体内的分布取决于进入途径。动物实验表明，在经口染毒条件下，14C-TNT以低含量较均匀地分布于全身，肝、肾与血液含量不到1%，但消化道浓度较高；经皮吸收后，肌肉含量较多，而肝、肾浓度较低；经气管注入后．所有机体器官中皆有较高的14C-TNT浓度。给小鼠一次腹腔注射3H-TNT后，TNT广泛分布于肝、肾、脑、辜丸及眼等组织。TNT在晶状体、房水和肝脏内平均滞留时间(MRT)较长，分别为32.66、26.71、

22.21h。

3．生物转化 进入体内的TNT除一部分以原形经尿排出体外，主要转化途径为；①氧化还原；部分经硝基还原，最终形成氨基，部分经甲基氧化为羧基。⑦TNT的苯环氧化成酚类化合物。⑦结合反应，TNT的多种代谢产物与葡萄糖醛酸结合。

4．排泄 TNT及其代谢产物主要经尿排泄，尿粪排泄比为5：1。接触TNT工人尿内可分离检出近10种TNT代谢产物，其中尿半排期为0.81天，24h尿粪TNT排出量占5天总排出量的90%以上。以4-氨基-2，6-二硝基甲苯(4-A)含量最高(50%)，其次为2-氨基-4，6-二硝基甲苯(2-A)、2，4二氨基-6硝基甲苯(2，4-DA)和2，6-二氨基-4-硝基甲苯(2，6-DA)。故尿中4-A和TNT含量可作为职业接触者的生物监测指标。国际劳工组织(ILO)1983年提出尿中4-A 30mg/L作为职业接触TNT的生物接触限值。

发病机制TNT主要毒作用为肝、晶状体、血液和神经系统损害。

1．白内障 眼晶状体是TNT慢性损害主要靶器官之一，可引起中毒性白内障，发病初期主要为晶状体周边部环形暗影，重者中央部出现环形或圆盘状混浊。裂隙灯下可见混浊为多数浅棕色小点聚积而成，多位于前皮质和成人核之间。整个皮质部透明度降低。关于TNT致白内障形成机制尚不清楚，有人认为白内障的形成是由于TNT所致体内MetHb沉积于晶体或TNT代谢产物沉积于晶体所引起。但TNT如何进入前房和晶体内看法不一，有的认为是通过血流进入晶体；有的认为是通过眼局部作用。也有人认为眼血管失调与晶体代谢关系密切的血-眼屏障受损为中毒性白内障形成的基本原因。而循环于血液-前房的TNT及其代谢产物，通过其自由基的脂质过氧化作用，使晶体囊通透性改变，并使晶体深部基质受累是加速白内障发展的另一原因。有人认为中毒性白内障的发生与TNT本身有直接关系；还有人认为白内障的发生是TNT造成全身中毒的后果之一。既往曾用多种种属动物建立TNT性白内障动物模型，均末成功。最近报道用皮下注射TNT15个月，可诱发大鼠白内障，但不易复制成功。

2．肝病 TNT对肝损害的急性病理改变主要是肝细胞坏死和脂肪变性；慢性改变主要是肝细胞再生和纤维增生。其肝损害机制可能是TNT与体内氨基酸结合，导致氨基酸缺乏，肝细胞营养不良所致。TNT在体内可转化为硝基自由基，并使活性氧形成显著增加，可诱发脂质过氧化与细胞内钙稳态失调，可以此解释TNT对其两个主要靶器官肝和晶体损害的发病机制。

用TNT给大鼠染毒后，体内谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)活力水平下降，除眼外，脂质过氧化物(LP)水平皆升高，GSH-Px降低可导致Hb和晶状体蛋白的广泛氧化及肝实质损害等。另外，大量动物实验证明，TNT具有明显致畸、致癌、致突变作用，接触人群中中毒性肝病并发肝癌国内外亦有报告，值得重视和进一步探讨。

临床表现在生产条件下，TNT急性中毒很少见，以慢性中毒为主，1979年全国5种职业中毒普查，接触TNT作业工人42020名，中毒患病率为3.99%。

1．急性中毒 短期内接触大量TNT可发生急性中毒。

(1) 轻度中毒：患者有头晕、头痛、恶心、呕吐、食欲不振、上腹部痛，面色苍白，口唇、鼻尖、耳廓、指(趾)端紫绀，尿急、尿频和排尿痛等。

(2) 重度中毒：除上述症状加重外，病人意识不清，呼吸浅表、频速，大小便失禁，瞳孔散大，对光反应消失，角膜及腱反射消失，严重者可因呼吸麻痹死亡。

2．慢性中毒 长期接触TNT可致慢性中毒．主要损害肝、眼晶状体、血液等。

(1) 消化系统表现：除有乏力、纳差、恶心、呕吐、厌油、腹痛和便秘等外，主要表现为肝肿大、肝区痛，多无黄疸，肝功能试验可异常，主要包括血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、血清肝胆酸(CG)、血清转铁蛋白(TF)和前白蛋白(PA)、色氨酸耐量试验(ITTT)、吲哚氰绿滞留试验(ICG)等。

(2) 眼晶状体改变：形成TNT中毒性白内障，开始于双眼晶状体周边部呈环形混浊、环为多数尖向内，底向外的楔形混浊融合而成，进一步晶体中央部出现盘状混浊。

TNT白内障特点是：

a.一般接触TNT工龄6个月~3年可发生白内障。工龄越长发病率越高，10年以上工龄为78.5%，15年以上高达83.65%。

b.白内障形成后，即使不再接触TNT，仍可进展或加重，脱离接触时未发现白内障的工人数年后仍可发生。

c.一般不影响视力，但晶体中央部出现混浊，可使视力下降。

d.TNT白内障：与TNT中毒性肝病发病不平行。

(3) 血液系统改变：据国内调查长期接触低浓度TNT很少见有血液系统改变。但有报道认为接触TNT工人平均红细胞容积增高，平均红细胞血红蛋已含量和平均红细胞血红蛋白浓度显著降低。

(4) 皮肤改变：有的接触TNT工人出现“TNT面容”，表现为面色苍白、口唇、耳廓青紫色。另外手、前臂、颈部等裸露部位皮肤产生过敏性皮炎，黄染，严重时呈鳞状脱屑。

(5) 生殖功能影响；接触TNT男工有性功能低下(性欲低下、早泄与阳萎等)。精液检查：精液量显著减少，精子活动率