[科普中国]-体外冲击波碎石

体外冲击波碎石术（ESWL）是通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液排除体外。自80年代初德国多尼尔公司第一台体外碎石机问世以来，国外体外碎石治疗已达数百万例，已成为治疗尿石症的常规首选方法。概述

1982年7月，北京大学第一医院泌尿外科郭应禄院士与中科院声学研究所汪德昭教授共同研究ESWL技术，当年末即完成了体外破碎肾结石标本的实验，制成可供实验用的冲击波聚焦碎石装置。1983年初将实验结果总结发表。其后，又完成了ESWL碎石对肾组织的影响和大动物碎石实验，为临床应用奠定了基础。1984年，北京大学泌尿外科研究所与中国科学院声学所研制出我国第一台碎石机样机，当年ESWL技术应用于肾结石的治疗取得成功。1987年3月，郭应禄院士等首先提出采用俯卧位ESWL治疗输尿管中、下段结石及膀胱结石并获成功，得到了世界泌尿外科界的认可。经过大量临床病例的实践，效果甚为满意，不仅扩大了ESWL的适应症，也大大提高了碎石疗效。

我国累积了近二十年的治疗经验。该技术结石定位系统准确无误，治疗能量释放恰当合理，既保证碎石效果，又能达到最大程度的人体保护，具有安全可靠、无痛苦、碎石效果卓著和结石效果立竿见影的优点。

基本原理冲击波发生（液电）的基本原理是通过高电压、大电流、瞬间放电，在放电通道上形成一个高能量密度的高温、高压等离子区，将电能迅速转换为热能，光能、力能和声能，放电过程中放电通道急剧膨胀，在水介质中形成压力脉冲，也就是冲击波。除液电冲击波源外，尚有电磁波源、压电晶体波源等冲击波源。

一般而言，所有的碎石机都由最基本的两部分组成，即能够粉碎结石的冲击波源和对结石的精确定位系统，冲击波源是碎石机的核心。从冲击波源上又分为液电式冲击波源与电磁式冲击波源等。液电式机型： 优点有技术相当成熟，效果安全可靠；由于电极尖的磨损，焦点容易飘移，所以临床上每个病人需要用一根新电极以确保碎石效果。缺点是更换电极频繁。

电磁波源机型：电磁机型由电磁圈发生脉冲磁场产生冲击波。优点有噪声小，不用更换电极，放电基本稳定，焦点不容易偏移，缺点有焦点压强较低，复碎率增高。

经过20多年的临床经验积累及总结，液电冲击波源碎石效果要好于其它冲击波源。

定位系统ESWL的定位，就是利用有关设备确定结石在人体内的位置，并将结石精确地移至冲击波焦斑区的过程。定位系统是体外碎石术成功与否的关键因素之一。目前，多数碎石机采用X线监视系统或者B超系统进行定位，这二种方式各有特点，又互为补充。

碎石机定位系统类型1、X线定位与B超定位：这两种方式各有优缺点，可以互为补充。采用联合定位的碎石机兼有X线及B超两种定位系统，具备了上述两种方法的优点。不论阳性或阴性结石，不论肾及各段输尿管结石都可定位，还可以实时监测结石动态及其粉碎过程，因此可以提高碎石治疗水平。但是双定位系统碎石机成本会高很多。

2、X线定位机型：因为尿石症患者中绝大部分为阳性结石（占95%以上），这种机型相对于结石定位来说是一种保险型的碎石机，定位方便简捷。在B超无法定位的情况下，X线定位系统能发挥作用，帮助准确定位碎石，且可以在碎石过程中实施跟踪碎石效果以决定医生的判断力并制定术中治疗方案。由于X线具一定的辐射性对医院碎石的要求管理严格，其成本高于其他碎石机型。目前国际公认的唯一金标准碎石机--------DORNIER HM3型X线定位碎石机。

3、B超定位机型：B超定位方式的碎石机又分为B超上置式与下置式定位，B超上置式定位相对来说要比下置式的要好操作一点，上置式定位可以随意改变患者体位而达到定位目的，C臂定位的碎石机B超探头犹如拿在操作医师手中一样方便。B超定位碎石机对输尿管中、下段结石难以定位，且耗时。特别对结石过大的肾结石要慎用，一旦结石破碎后落入输尿管时中则要改用其他方法来处理或者再到X定位的碎石机上寻找结石来再次行碎石治疗。其机型简单而成本低，对碎石室安装要求不高，一般在小型的医院使用更加方便经济。

碎石前准备全身状况的评价术前应根据病人的具体情况，做好全面的体格检查。实验室辅助检查也是必不可少的，主要有血、尿常规检查；血小板计数及出、凝血时间；做相关检查；肝、肾功能检查；心电图检查等等。

泌尿系统状况的检查切忌在充分了解整个泌尿系统情况之前，匆忙碎石。

1.腹部平片（KUB） 95%以上的尿路结石均为阳性结石，所以对怀疑有尿路结石的患者，KUB检查应作为第一选择，经济又方便。其优点是可全面了解结石的部位、大小、数目和密度；同时可了解脊柱与骨盆有无畸形或其他异常，有助于治疗时的定位。

2.尿路造影 肾盂静脉造影(IVU) 常规应用。尿路造影有助于确定结石的准确部位，同时可了解肾脏功能、结石以下有无梗阻等。

3.B超检查 最大优点是无X线辐射损伤，帮助判断肾脏积水程度。但对输尿管中下段小结石检出率较低。

4.CT检查 在没有做IVU的病人可选择CT加平扫作出明确诊断。

5.肾图检查 主要是了解分肾功能为碎石的效果作出评价。

其他准备1.消除患者的紧张心理。进行治疗的当日晨起开始禁食。

2.肠道准备 对于密度较低，尤其是输尿管中、下段的结石，治疗前1日口服缓泻剂以减少肠内积气和粪便 。

3.应用抗生素 合并尿路感染者，或感染性结石，术前1日应用抗生素。

4.治疗前一天宜洗澡清除皮肤表面的油脂，以利于冲击波进入，减少损耗。

禁忌证与适应证从广义上讲，尿路结石除结石远端有器质性梗阻外均可采用体外冲击波碎石术治疗。但在临床实际工作中，选择病人时应做如下考虑。

全身情况1．全身出血性疾患不宜碎石，以避免由碎石造成严重的血尿。

2．新近半年内发生的脑血管疾患，如严重的高血压、脑溢血、心力衰竭、心律紊乱及肺功能障碍者不宜碎石。

3．传染病的活动期，如活动性肝炎、细菌性痢疾及非典型肺炎等不宜碎石。

4．未控制的糖尿病，在碎石前控制好血糖，以防碎石后发生难以控制的严重尿路感染。

5． 妊娠妇女，特别是结石在输尿管下段者不宜碎石，以避免X线或冲击波对胎儿产生不良影响。

6、妇女月经期不宜碎石。

7、装有心脏起搏器的患者目前仍为碎石的禁忌症。

8、患有颠间和癔病者为相对禁忌症。

泌尿系统情况结石以下尿路有器质性梗阻，在梗阻未解除之前不宜碎石。

1．肾功能状况，对于肾功能不全者，要区别导致肾功能不全的原因分别处理。因输尿管结石引起的尿路梗阻所致则要积极碎石，尽早解除梗阻。

2．尿路感染 在尿路急性炎症期间不宜碎石，需选用有效抗生素控制感染后再行碎石。1234

术前、术中用药与麻醉随着碎石机的改进，特别是低能量碎石机应用于临床，冲击波进人身体时痛感已大为减轻，治疗肾盂和膀胱结石时疼痛已非常轻微，现除幼童不合作需用全麻外，均不需麻醉。术前特别紧张的病人可在术前半小时肌注度冷丁50MG或者口服一片止痛药可达到满意的止痛效果。学龄前儿童碎石则选用全麻。

术后随诊碎石治疗后嘱其多饮水，多活动，收集结石送分析。

如果发生排石时肾绞痛，可以用药止痛、解痉，中药排石内服，必要时打点滴输液消炎。再根据情况嘱其是否限制运动，是否采用体位排石等。 个别病人需住院观察处理。

病人碎石后1-2周时间来院复查KUB。