[科普中国]-颞下颌关节紊乱病

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders, TMD)是口腔颌面部常见疾病之一，当与颞下颌关节相关的各因素（髁突、关节窝、关节盘、韧带、肌肉及牙齿）协调出现异常，或出现应力、创伤情况下，关节不能发挥正常的功能，就会发生颞下颌关节紊乱病。颞下颌关节紊乱病并非指单一一个疾病，它是一类病因尚未完全清楚而又有共同发病因素和临床主要症状的一组疾病的总称。疾病简介

颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ），是位于耳前的一个小关节，它将颅骨与下颌骨连接起来。正是这个关节使得下颌可以进行运动和行使功能，是全身运动最频繁的关节。颞下颌关节是一个球窝状关节，其球状部分称髁突，窝状部分称关节窝。在髁突与关节窝之间有一个软骨构成的关节盘，用于缓冲压力并协助髁突进行张闭口运动。

在关节的后部，关节盘的附着处含丰富的神经和血管，是一处非常敏感的部位。关节韧带确保髁突与关节盘处于正确的位置，颞下颌关节周围的肌肉也起到稳定关节的作用，并帮助下颌进行咀嚼、说话等功能性运动。

牙齿对于颞下颌关节发挥功能也非常重要，因为牙齿之间的错合关系会产生异常的应力，造成髁突的错位及对关节盘、韧带和肌肉的损伤。创伤也会直接造成关节的损害和影响正常功能的发挥。

当与颞下颌关节相关的各因素协调共处时，关节就能发挥正常的功能。相反，当这些因素出现异常，或出现应力、创伤情况下，就会发生颞下颌关节紊乱病12。

疾病分类咀嚼肌紊乱疾病类分类标准：是咀嚼肌功能异常的关节外疾患，以开口度异常（开口过大或开口受限）、开口型异常及受累肌疼痛为主要临床表现。

关节结构紊乱疾病类分类标准：包括各种关节盘移位，是关节盘、髁突和关节窝之间的正常结构异常，以关节弹响及破碎音为主要特征，伴开口度及开口型异常和不同程度的疼痛。

炎性疾病类分类标准：包括关节周围软组织的损伤和炎症，可由过大开口、咬硬物、外伤等引起，也可以是咬合因素等引起的慢性损伤和炎症。

骨关节病类分类标准：是关节骨、软骨及关节盘有器质性改变，以关节运动时可闻连续的摩擦音或多声破碎音为主要特点23。

发病原因颞下颌关节紊乱病的发病原因目前尚未完全阐明，与心理社会因素（抑郁、焦虑、易怒、精神紧张等）、咬合因素（咬合不良）、免疫因素（自身免疫）、关节负荷过重、关节解剖因素及其他（不良习惯）。

发病机制关于颞下颌关节紊乱病的发病机制目前尚未清楚。

临床表现好发群体一、20-30岁青壮年；

二、精神紧张、焦虑抑郁、咬合关系不良、口腔不良习惯的人群

疾病症状1.张闭口时痛性弹响；

2.磨牙或紧咬牙晨醒后咀嚼肌群疼痛；

3.大张口困难；

4.频繁发作的头痛或颈痛；

5.颞下颌关节区疼痛；

6.关节“锁住”；

7.肌肉疼痛和触压痛，下颌运动受限，有时疼痛扩展半侧面部。

疾病危害颞下颌关节是全身最常使用的关节。颞下颌关节紊乱病是颞下颌关节疾病中最常见的疾病，会影响颞下颌关节的正常功能及颌面部的正常发育。13

诊断鉴别疾病症状颞下颌关节紊乱病的诊断主要靠病史、临床检查及辅助检查。

病史及临床检查：

1.头颈部外伤史；

2.工作或家庭的压力；

3.磨牙或紧咬牙，晨醒后咀嚼肌群疼痛；

4.大张口困难；

5.频繁发作的头痛或颈痛；

6.颞下颌关节区疼痛；

7.关节“锁住”；

8.肌肉疼痛和触压痛，下颌运动受限，有时疼痛扩展半侧面部。

辅助检查X线平片（许勒位、髁突经咽侧位及曲面体层）:可发现有关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。

核磁共振MRI**:**可发现关节盘移位、穿孔和各附着松弛或撕脱等。

**CT（锥形束CT）****:**可三维观察关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。

**关节造影：**可发现关节盘移位、穿孔、关节盘诸附着的改变及软骨面的变化。

**关节内镜：**可发现关节盘糜烂、表面粗糙变薄，滑膜充血、渗出、增生，关节骨面软骨剥脱、骨面暴露等。

**牙颌模型：**可发现咬合关系紊乱。

鉴别诊断一、肿瘤

鉴别方式：开口困难，特别是同时伴有脑神经症状或其他症状，应考虑是否存在以下部位的肿瘤：颞下颌关节区、颞下窝、上颌窦后壁、腮腺区及鼻咽区。CT、MRI等影像学检查可辅助鉴别。

二、颞下颌关节炎

常见：1.急性化脓性颞下颌关节炎，关节区可见红肿、压痛明显，后牙不能咬合、稍用力引起关节区剧痛；2.类风湿性颞下颌关节炎，常伴有全身游走性、多发性关节炎，四肢小关节最常受累，晚期可发生关节强直。

三、耳源性疾病

耳科检查可鉴别。

四、颈椎病

疼痛与开口咀嚼无关，常与颈部运动和姿势有关，可有手的感觉和运动异常。影像学检查可辅助鉴别。

五、茎突过长症

吞咽时咽部疼痛和感觉异常，开口、咀嚼时可引起髁后区疼痛及耳后区和颈部牵涉痛，影像学检查可确诊。

六、癔病性牙关紧闭

可全身其他肌痉挛或抽搐，多发于女青年，既往有癔病史，一般发病前有精神因素，突然发生开口困难或牙关紧闭，语言暗示或间接暗示常能奏效。

七、破伤风牙关紧闭

常有外伤史，痉挛常从咀嚼肌开始，同时因表情肌的紧缩使面部形成特殊的“苦笑”面容并伴面积抽搐。12

疾病治疗通过“自我调理”及某些生活习惯的改变，一部分颞下颌关节紊乱病症状能够消除或缓解。有些症状或体征，需进一步的治疗，包括外科治疗。

一般治疗对几乎所有的病例，使下颌得到休息都是非常重要的，让上下牙分开，保持一个良好的姿势。避免咀嚼过硬的食物也很重要。与休息一样，适当的开口训练也很有帮助。开闭口训练能够帮助下颌运动受限的患者恢复正常，这种训练用力要缓和，避免对关节造成过大的应力。热湿敷可以用来放松肌肉。而当关节损伤时，即刻使用冰袋可以减轻肿胀。掌握心理放松技巧是您自我调理的一部分。

药物治疗药物治疗一般作为辅助疗法，如非甾体类抗炎药和骨骼肌松弛剂，用于减轻炎症和疼痛不适。不过，药物治疗则是慢性颌面疼痛一种主要治疗手段，有时则为唯一的疗法。药物治疗的目标是以最小的副作用达到最大的治疗效果。每一个病人对药物的反应差异很大。阿司匹林对炎症性疾病有效，但对溃疡病患者禁用。另外，对某一病人有效的药物剂量对另外病人可能无效，甚至会产生明显的毒副作用。建议在医师指导下用药。

物理治疗有很多物理治疗方法可应用于颞下颌关节紊乱病的治疗，需要专业医师的协助指导。这些方法包括：下颌运动训练、姿势训练、电刺激、超声波、红外线、激光、生物反馈及其它。

合垫治疗医师可能会推荐您使用合垫或其它纠正器，戴用的时间取决于您颞下颌关节病的情况。合垫的类型有多种，用于调整下颌位置，防止紧咬牙和夜磨牙，使下颌休息，和放松肌肉。正畸治疗或修复治疗用于调整咬合，因其能够恢复牙齿、肌肉和关节之间的协调关系，也起到潜在的治疗作用。如果是上下颌骨关系异常，外科手术矫正上下颌骨位置，恢复良好关系，对解决关节问题也有潜在的帮助。

颞下颌关节手术首先必须明确,即使非侵入性治疗不见效时,某些时候手术也未必就是下一步治疗措施。比如，您的问题是肌源性的，而非关节本身原因，那么手术就无法解决问题。但是，当能明确诊断颞下颌关节内存在问题时，关节手术就成为必要的治疗手段。以下介绍几种手术方法：

**1.关节腔冲洗术：**一般在门诊进行，关节区局麻下穿刺针头进入关节腔，20～50ml生理盐水封闭式加压反复冲洗，或200ml生理盐水开放式持续灌洗。冲洗完成后给予0.5～1ml皮质类固醇激素类药物，以减轻水肿和炎症。

**2.关节镜手术：**关节镜是一种小型的镜组装置，可以直接或通过监视器观察关节的内部病变情况。采用一种特殊的小的关节镜可以进入颞下颌关节，帮助外科医师观察其内部并进行一些小手术，如修整破损的软骨。关节镜手术可以在病房或门诊进行，当患者基础麻醉后，关节区注射局麻药，无菌盐水冲洗关节，使关节镜小心进入关节内部。关节镜到位后，连接其末端的摄像镜头，医师就可以通过电视屏幕观察到放大的关节内部解剖结构，同时术区持续无菌盐水冲洗，这时，外科医师就可以实施手术，例如去除妨碍关节运动的瘢痕组织等。

**3.关节成形术：**当关节镜手术不能解决问题时，我们就要考虑其它手术方法。如果关节盘错位并无法回到原来的位置，那么就要实施‘开放性’手术暴露关节，以便进行更为复杂的操作。关节成形术需在耳前做切口，暴露关节，来修复关节盘或韧带。

**4.更为复杂的关节手术：**在一些关节受损严重的病例中，例如因某种关节炎导致的颞下颌关节严重破坏，需要进行更为复杂的外科手术才能解决问题。像关节成形术一样，需做外切口暴露关节，进行诸如骨修整，关节盘置换，有时甚至是整个关节置换手术23。

疾病预后本病的预后随病变的分类、程度、器质性改变情况而不同。1

疾病预防1.减少和消除各种可能造成关节内微小创伤的因素，如咬合创伤、经常吃硬食物等；

2.改进全身状况和精神状态；

3.改变不良生活行为，如不控制地打哈欠、开口过大、用牙咬瓶盖等。 3

饮食注意避免经常吃硬食物 。