[科普中国]-家庭心理治疗

引述

医生可以对患者进行治疗，这是我们大家都清楚的。患者的亲属、同事、邻居、单位领导等与患者朝夕相处，对患者的影响很大，只要这些人对神经衰弱这种疾病的性质和心理治疗的治疗原则和方法都清楚的话，也可以进行。往往一个患者信任的、有一定威信的、善于进行思想工作的亲友，在心理治疗中的作用并不逊于一位医生。所谓家庭心理治疗，就是基于这种情况而产生的。先是由医生进行，患者在场或不在场时，由医生与患者家属进行会谈，以协调家庭成员之间的关系，建立良好的家庭环境和气氛，帮助患者合理安排生活、学习与工作，提高社会适应能力。丰富患者亲属的心理治疗知识，他就能起到前面所说的不亚于一位医生的作用。

分类家庭治疗有三个基本设想：(1)针对整个家庭成员，进行团体心理治疗，矫正共有的心理病态;(2) “被确诊的病人”所存在的问题，只不过是问题或症状而已，其家庭本身才是“病人”或“病因”;(3)治疗者应避免卷入纠纷，而应在家庭内部调节人际关系，促进谅解，使家庭成员了解家庭中的病态情感结构及其发展过程，改善和整合家庭功能，产生治疗性的影响，达到和睦相爱，向正确方向发展。家庭心理治疗的方法很多，如婚姻治疗、行为矫正治疗、交往分析、实验和结构家庭治疗、家庭系统治疗等等。家庭问题愈严重，成员愈是相互隔绝，治疗者做家庭治疗的主持人，要促使彼此从思想感情上的交流，互相心平气和地交流，做到大家真正了解、理解和谅解，往往会在短期内收到实效。1

历史家庭治疗最早出现于本世纪40年代后期，西奥多·利兹(Theodore Lidz，1949)的研 究发现精神分裂症患者的家属常分裂成相互对抗的小团体，呈现分裂现象，在家庭中占主 导地位的父母之间常因一方性格强硬而过分影响夫妻与家庭关系，呈“扭曲(skem)”的 病态家庭人际关系。著名的人类学家Gregory Bateson (1956)fA Lyman Wyhne (1958)等的 研究也发现不良的家庭关系对精神分裂症的发病、病程及预后都有不利的影响。为此，一 些原本从事心理分析的精神科医生开始尝试以病人的整个家庭为治疗对象，试图通过改 善家庭关系来解决个人心理问题，以消除精神症状。许多学者各自开展了这种治疗，取得 了令人满意的效果。Nathan Aekerman (1958)还著书《家庭生活的精神动力学》对家庭治 疗方式加以宣扬，提倡治疗者应把着眼点从病人的“个体”立场扩展到“家庭”的整体，成 为家庭治疗开始发展的标志。1962年家庭治疗作为一种新的心理治疗体系便正式确立 了。第一份有关家庭问题的国际性专业学术杂志《家庭作用》创刊，为开展学术交流和讨 论提供了一片绿地。60年代以后，不少家庭研究者与家庭治疗者把研究对象扩大到神经 症和行为问题的家庭，并据临床或研究经验，提出一些家庭行为理论。以后一二十年中对 “家庭”的心理机能、结构与病态行为逐渐有了完整且有系统的知识与了解，并将关心的 对象逐渐由严重的精神病人的家庭扩展到一般性家庭问题上，二十世纪七八十年代，欧美 各地相继成立了许多以“家庭治疗”为主的中心和诊所，除对家庭治疗大力推行以外，还 对修正家庭治疗的理论作出了贡献。

家庭治疗的流派很多，各有各的理论取向与治疗方式，但总起来看大致上可分为三 类：第一类是在目前观点中正宗的家庭治疗，包括结构论观点的结构模式、系统论观点的 系统模式，注意信息交流的交流模式，强调逐个解决问题的对策模式和不谈理论只讲实效 的经验模式等;第二类是近十余年来发展起来的新说，认为精神疾患的成因与家庭关系 不大，不是家庭的内部因素导致了病患，而是病人给家庭带来了难以忍受的困惑与挑战， 使得家庭成员心理上不堪其扰，行动上不知所措;第三类是采用家庭治疗的方式进行心理 分析或行为治疗等。

理论基础(1)系统平衡稳固机制：主张家庭的心理与人际关系中存在相互影响，任何个人或家 庭局部的变化都会影响全体的家庭系统。认为家庭中每个成员都有其特定的认识自己与 认识外界的认识模式内在构想，决定着个体的一贯行为模式，同时又会反过来受行为效果 的作用和影响，即个体的内在构想与外在行为是相互作用、相互影响的，其间的关系不是 单行道的因果关系，而是相互反馈的环型关系。无论正常还是异常或病态的行为都是这 种连环套式的环型反馈关系层层作用的结果。家庭系统往往又倾向于维持和稳定其现有 情况，企图保持稳固不变，阻碍其关系的变化或改进，因此家庭系统有以下特点：①家庭系 统中各成员都是互相影响互为关联的;②脱离了系统中的其他成员是不可能对某一单独 成分进行充分了解的;③对家庭各成员的逐个了解并不等于对家庭整体功能的了解;④家 庭的组成与结构以及家庭中惯用的交流与关系格局对家庭成员的行为具有重要影响。通 过语言及非语言性交流而实现的社会性反馈对问题系统的内在模式产生“扰动”，触发其 内在的“自我组织”过程即可生效。

(2)“未分化之自我群”理论：认为有些家庭里成员，在心理发展上未发展成熟，各个 成员间的“自我界限”没有好好分化，甚至有一些家庭里的父母与子女会产生强烈的“三 角关系症结”。

(3)双重约束理论：处于一种至关重要关系中的弱方，如果不能公开评价、澄清、摆明 由“强方”发出的相互矛盾的信息，就处于一种无论怎样做都注定要失败的困境中。在精 神分裂症患者的亲子反应行为的研究中发现，精神分裂症患者的父母，尤其是母亲，在患 者的发育过程中，向患者提出两种相反约束的要求使患者无所适从，产生心理上的矛盾， 表现出奇异的反应。

(4)信息理论：在人类交流的过程中，通过言语、姿势、态度、行为传递着各种各样的 信息，不过这种沟通受感受程度影响，表面上好像彼此之间很有共同感应，但经仔细分析， 则可发现各自同意感应的理由都相差很远，甚至“风马牛不相及”，毫不相干。在此相互 间沟通程度和各自的认知观念决定了交流的畅通与否。

适用范围家庭治疗的目标在于协助一个家庭消除异常或病态的情况，以便能执 行健康的家庭功能。即使家庭沟通良好，能维持交流功效，成员间有情感，相互能供给感 情上的支持，有团结一致应付困难，对内有共同的“家庭认同感”，对外有适当的“家庭界 限”，假如一个家庭在其家庭结构、组织、沟通、情感表现、角色扮演、联盟关系或家庭认同 等方面，有非功能性现象，影响其家庭的心理状态，并且难以由家人自行改善或纠正时，如 一家人常不和谐、父母教导子女有困难、兄弟姐妹难以相处、夫妻感情不佳等，并影响全家 人;家庭遭遇重大挫折或困难，如家里人意外死亡、受伤或遭强暴，全家人迁移异地，难以 适应新环境;父母亲的婚姻关系不好，将闹分居或离婚;或家人患有精神上的障碍，家里人 不知如何去应付或适应等，就应由专业人员协助辅导，通过家庭治疗来改进其家庭心理 功能。

系统式家庭治疗主要用于精神分裂症、躁郁症、神经性厌食及各种心身疾病。用于精 神分裂症及躁郁症时应在病人急性精神病性症状得到适当控制，并确能坐下来谈的时候 才开始。2

治疗方法(1)家庭治疗的基本原则：由于家庭是由一个具特殊关系的成员群体形成，有其特别 的感情，而且将长久生活在一起，因此其心理治疗有所不同，有其自己基本的准则。

a.忽略“理由和道理”注意“感情与行为”：家庭成员之间的事有所不同，如若有什么 问题发生，不会像对外人似的单靠说理来推究原因与责任，也不能依赖处罚来解决困难。 因为家人天天要见面，日夜要一起相处，所以宜以“情”动人。由于家人都是自己人，只要 有诚恳、关心、相爱的感情，常可一下子就能和解成功，所有的误会就可以马上澄清了，所 有的怨恨、生气都可消解，所以要注意如何去取得谅解，恢复情感。抓住这至关重要的情 感。千事万事都可解决。

b.摒弃“过去”，关注“现在”：一个冲突许久的家庭在开始治疗时常会相互抱怨，翻 出旧账，争着阐明导致目前局面不是源于自己的理由。这些资料固然有用，但翻旧账不但 没有好处，还会更伤对方的感情。尤其刚开始时，与治疗者并不熟悉，在陌生人面前重提 那些不愉快的往事实在令人尴尬。因此应注重大家所关心的目前的问题，调整、改善或适 应“现在”，才能把握住时机延续治疗。当然个人的早期经历有助于我们深入地了解问题 的来龙去脉，随着时机的到来，需要了解家庭的历史，问题的背景，各自处理问题的方式， 以便改善彼此间的情感，调整其关系，促进其相互适应。

c. 淡化“缺点”，强调“好处”：一个人在心情不好时往往只注意对方的“坏处”，而不 想对方的“好处”。对一个家庭来说也是如此，关系越恶化，希望越淡薄，好转也越难。此 时应采用“变意重解”的方法帮助家人把同样的事情，换一个观点或立场，往好的方向去 重新解释。能看到好的一面就能体会他人的苦心好意及别人的好处，利于恢复好的情感。

d.只提供“辅助”，不代做“决策”：治疗时难免遇到要求替他们出主意，决择，但作为 治疗者只能提供意见，辅助他们弄清重大问题，分析“做”与“不做”的各种利弊及可能遭 遇的结果，以便使他们自己做决定。绝对不能替他们做主，决定重大事情。在治疗的开始 就应向他们讲明任何人都不能决定那些与情感有关的私人的事，治疗者也应时时提醒自 己这一原则。

(2)治疗要诀：在进行家庭治疗时要做到：①能与家人“接合(joining) ”，为其家庭整 体接受，成为圈内人，穿着、谈话语气、落座最好给人以普通、平等、亲近感。②能以“圈内 人”和“圈外人”的双重眼光来看问题，运用“圈内人”的眼光了解家人情况，体会各自的处 境，以“圈外人”眼光来分析情景，冷静判断。③要尊重家庭里原有的权威阶级及领导者， 不要轻易冒犯其威严，否则得罪了一家之主，会谈就难以继续不去。若要向一家之长进一 言，应注意不能批评，以免损伤其尊严，宜从小人物开始，待彼此熟悉后再试探性的逐步以 可接受的方式将进言提出，千万不能操之过急。④治疗时要积极主动，能控制局面，活跃 地处理冷场或热场;⑤注意群体的多方参与，不能忽略任何一个成员并适当控制强者，辅 助弱者;⑥促进沟通交流要让敏个成员部能表达自己的看法、感觉与价值观念，使一家人 能彼此谅解合作。

(3)常用技巧：掌握治疗的技巧，适时适地的使用，有助于治疗工作的深入进行。① 激发家庭成员提供隐秘性资料，应重视较少戒心的青少年，以打破为遮丑或保密而兜圈子 谁也不肯开门见山的僵局。同时利用成员间的相互刺激和回应，把话题引进各个方向，包 括谈论家庭秘密。但应注意避免彼此争论谁对谁错，引起不必要的责怪或推脱现象。可 引用“盲人摸象”的故事来说明各人所述在某种意义上是对的，是根据自己个人的经验、 立场和感受得出的看法。如家人选座有特殊的模式，不妨指出给家人看，帮他们体会他们 之间的人际关系，还可通过更改座位象征性地更改人际关系。或让孩子站起给父母亲比 身高以改变仍以“小孩”看待的认知，或让各成员把一家各成员在家庭中所扮演的关系、 地位和角色画在纸上进行“家庭形象雕塑”，摆在大家面前，进而引发家庭成员对各成员 认识上的讨论。②利用较成熟的稳重或有良好意见，能看出问题的性质，且能提供改善关 系的方法或方向的家庭成员做“助手”间接提供治疗意见。③运用“变意重解”，更改认知 的偏颇，从积极意义上来解释对事情的看法，以维护家人彼此的情感。④角色扮演纠正不 适当的反应行为。⑤布置家庭作业，增加家人练习的机会，最常见、最简单的家庭作业莫 过于让他们讨论周末一家人计划要做什么，如此不仅无形中增加沟通和交流、也可让他们 去实际计划家庭的活动，以促进现关的改变。

(4)治疗模式：家庭治疗在临床运用中所参照的主要理论不同，治疗的模式也不相 同。

a. 系统家庭治疗：家庭作用为一个系统整体，有其固有的相互关系的规则，治疗则强 调找出家庭内相互关系的格局，通过对整个家庭的干预来改变引起个人精神症状的家庭 关系。治疗的着眼点在认识和改造家庭内的相互关系的模式，包括：①家庭各个成员本身 的内在构想模式及行为模式;②该家庭惯用的意识形态模式;③家庭成员之间的相互关系 及相互作用的模式。

b.结构性家庭治疗：注重家庭的结构，使用各式各样的具体方法，来纠正家庭结构上 的问题，促进家庭功能，如果成员间自我界限划分不清，可用“家庭形象雕塑”的技巧帮家 人了解各自的角色，把治疗的重心放在建立家庭成员间应有的界限上。

c.行为家庭治疗：着眼点放在可观察到的家庭成员间的行为表现，建立具体的行为 改善目标与进度，充分运用学习的原则，给予适当的嘉奖或惩罚，促进家庭行为的改善。

d.策略性家庭治疗：在对家庭问题的本质有了动态性了解后建立一套有程序的治疗 策略，以便着手更改认知上的基本问题，按照策略性计划中的治疗先后步骤，有层次地改 变家庭问题。

e.分析性家庭治疗：以心理分析的眼光了解家里各成员的深层心理与行为动机、亲 子关系的发展，并主要着手了解情感上的表达，满足与欲望的处理，促进家人的心理成长。

(5)治疗步骤：无论是哪种治疗模式，在实现家庭治疗时，不同阶段都有不同的工作 侧重。

a.开始阶段：由于大部分接受治疗的人对家庭治疗均不大熟悉，有的家庭还可能对 “全家参加”有顾虑，担心全家被扣上“病态”的帽子，父母更怕“子女出问题，责任在父 母”的结论。因此在治疗开始时应将家庭治疗的性质作简要的解释，并说明要互相遵守 的原则，以便使治疗工作顺利进行，有时为便于治疗的开展，避而不用“心理治疗”一词， 代之以“咨询”或“座谈”。治疗初期应潜心于让家人接纳为“自己人”，并共同寻找问题 的所在及改善的方向。

b. 中间阶段：运用各种技巧和要诀，遵照治疗原则，协助家人练习改善个人及彼此之 间的关系。操作的具体内容包括两方面：会谈和家庭作业。会谈每天1～1.5小时，每次 会谈结束进行简要小结，布置相应的家庭作业，分别或集体完成，以巩固和发展会谈成果。 会谈不必过于频繁，间隔期可适当延长，不一定每周一次，也可定为十天，半月或更久等。 此期要不断注意去处理家庭中行为关系变化时出现的阻力，适当地调整家庭“系统”的平 衡变化与进展，以免在有些成员变好时，另一些成员却相应的变坏了。

c.结束阶段：应使家人形成自行审察的习惯，具有自行改进家庭行为并维持已修正 更改的行为的能力。治疗者宜逐渐把一家的领导权归还给家人，恢复家庭的自然秩序，以 便在治疗结束后仍能维持良好的功能，并继续发展及成熟。整个疗程包括大约2～10次 会谈。究竟多少次还应视具体情况而定。2