肝移植手术的相关知识

肝移植手术

一、我国肝移植手术的现状

目前在全世界范围内，咱们国家的肝移植技术还是非常领先的，我们国家每年肝移植的数量在5,000到6,000例，绝大部分都是公民逝世后器官捐献的移植，在世界上排到第二位，仅次于美国，美国每年的肝移植数量大概有7,000-8,000例。

我们的肝移植技术在全世界范围内都是非常领先的，目前可以做亲体的肝移植，劈离式肝移植，各种复杂的肝移植手术，咱们甚至还可以技术输出到马来西亚、亚洲等一些小的国家，帮助他们完成肝移植的手术。

中国虽然技术上在全世界都非常领先。但是在数量上由于器官捐献数量上的不够，所以落后于美国。我们预计在未来的5到10年内 ，随着国民的意识水平、认知的提高，会有更多的人去愿意在逝世后捐献器官，提高咱们的器官捐献数量，去拯救更多的肝脏终末期肝病的病人。

二、肝脏是免疫特惠器官

肝脏有一个最大的好处，实际上肝脏又叫天然的免疫耐受，它是个免疫特惠器官。

1.为什么叫免疫特惠器官呢？

第一，移植过程无需强的抗免疫治疗。

就是我们不用像肾移植或心脏移植、肺移植那么强的抗免疫治疗。肝脏本身就是个免疫代谢器官，他里头有很多kupffer细胞，当一种抗原和抗体跟我们自身的抗体产生反应之后，它在肝脏里头被代谢掉了，激不起太大的免疫反应。

第二，肝脏有一个特殊的血供环境。

肝脏有门静脉的血供和肝动脉的血供，所以它的血液非常丰富。急性排斥反应是对血管产生抗排斥的反应，在有丰富血供的肝脏中，很难对血管、毛细血管产生很强的排斥反应，所以肝脏叫免疫特惠器官。

2.肝脏移植的特殊之处

我们术后并不用太强的抗免疫治疗就能够达到免疫耐受，不产生排斥反应的情况。即使出现了急性排斥反应，我们也很容易逆转它，就是把急性排斥反应很快转变到免疫耐受，即身体可以接受这个器官的状态。

我们还观察到一个特别有意思的现象，如果患者同时接受了肝移植和肾移植、或者是肝移植和心脏移植、肝移植和肺移植，那么肝脏对同时移植的肾脏、心脏，肺脏有一个保护作用。他也不用太强的免疫药物就能够减少他肾移植或者心脏移植、肺移植的排斥反应。就是因为肝脏是一个免疫调节的器官，可以帮助我们更好的减少基因排斥反应，获得器官的长期的存活。

三、适合肝移植的患者有什么特点呢？

1.第一类人群：就是良性肝病的患者。

肝硬化终末期，腹水、上消化道出血，肝硬化到了肝功能衰竭、肝功能不全、肾功能衰竭的时候，这类患者是非常适合做肝移植的。因为他没有肿瘤的问题、没有肿瘤复发的问题，这类患者往往有乙肝、丙肝、酒精性肝硬化，这在我国是比较多的。

我们是乙肝大国，乙肝病毒的携带量非常大。所以虽说我国目前进行了乙肝疫苗的注射，但是还有一大批乙肝、慢性肝病的患者。这类患者10年、15年左右，如果不进行规律治疗最终都会进展到慢性的肝功能不全、肝功能失代偿、甚至肝功能衰竭的情况。这类患者是做肝移植最佳的人群，移植术后能够治愈乙肝，丙肝能够通过药物治愈，能够获得长期生存。

2.第二类人群：儿童肝移植

还有一个叫儿童的肝移植，儿童有一些代谢性疾病，比如说先天性铜代谢异常，还有先天性威尔森氏症等等。由于先天的基因缺乏，他没法代谢铜等物质，造成了这些物质在体内的沉积，给他做肝移植之后，移植了一个正常肝，这个肝脏就可以去代谢这些累积的物质，然后使患儿获得长期的生存。

还有就是天性胆总管闭锁这类病人，这类病人出生之后往往活不过半岁或一岁，如果能够有肝移植的机会，给他换一个肝脏就能够正常生活，甚至能够长期生存，到成年、到结婚生子都没有问题，这是儿童肝移植的一大部分。

3.第三类人群：肝癌患者

如果是个小肝癌，或者是5公分以下的肝癌，或者是5公分以下的多发的小于3个的肝癌，这类患者肝移植的治疗效果要比肝切除效果好的多。刚才也提到了，肝移植不仅切除了肝癌的病灶，同时又换肝硬化的整个不好的土壤，所以对他的生存是一个非常优质的选择。

四、肝移植手术是一个系统工程

1.提供肝源的公民特点

肝移植实际上是个系统工程，他涉及到了供体的维护。因为现在都是公民逝世后器官捐献得到的肝源。公民往往都是脑血管意外造成了脑出血或者脑梗，整个脑子因为缺血、颅内高压等，整个脑皮质、脑髓质都死亡了。因此这类公民实际是脑死亡的患者，这类患者实际上他的循环并不是很稳定。

2.供体评估流程

我们术前需要对供体进行评估。第一，不能有肿瘤和感染的问题，因为他的器官要拿出来捐献给另一个正常的人，所以我们要进行筛查。第二，要在ICU进行评估和维持，就是要评估、判断他的确是脑死亡了。

我们国家有严格的脑死亡的判定，就是要进行脑电图，要进行超声多普勒或者诱发电位，同时24小时内再进行一次。如果三项里头有两项达标，最终才能判定脑死亡。有专门的神经外科和神经内科、麻醉科组成的一个团队，来进行脑死亡的评估。评估完之后达到脑死亡标准了，才可以进入器官捐献的流程。这个过程需要一定的时间，所以我们需要ICU的团队对供体进行详细的维护，保证器官的功能，不能出现器官的衰竭。

这类供体患者循环不稳定，往往是出现血钠突然下降，一下尿崩了尿出5,000 7,000，这个循环就会不稳定，不稳定就会影响器官的灌注，器官灌注不好，器官就会出现肝功能受损、肾功能受损、没尿等情况。这种情况下器官再移植到受体身上就是灾难性的，原发器官无功能会给受体带来致命的灾难，所以我们要经过密切的观察维护。

3.供体和受体的匹配

我们会把供体和受体进行匹配，我们有国内的COTAS系统，把受体和供体的信息进行匹配。要符合移植原则，符合这个伦理，然后经过我们医院的伦理委员会的批准，最后才可以排期，到手术室进行捐献。

捐献当中也有很多很多的难题，获取的器官要保证器官的完整，同时要进行冷保存，取下来之后我们要先放入在uw液里保证器官的鲜活，保证他的活性。然后我们这边获取完了之后要进行修：修肝、修肾等等。

4.受体手术难题

另一边同时进行受体的手术，受体的手术其实也需要一个麻醉团队、一个手术团队的共同维护，保证患者手术当中血压的平稳、肾功能的稳定、术后能够完全恢复。进行肝移植的过程当中也有一系列的难题。比如有些受体不是第一次手术，他是多次手术，腹腔里的粘连会非常重。有些受体还有门静脉高压症，他的腹腔血管都是曲张的，比手指头还粗，这种情况下出血的风险、粘连之后造成其他脏器损伤的风险，发生率都非常。，需要大夫耐心细致的一点点解剖，把受体的肝脏整个切除，切除之后把受体的肝脏再移上去。原位肝移植的时候要吻合5个管道，即肝上下腔、肝下下腔、门静脉、肝动脉和胆道。

这些管道都要我们带着放大镜操作，在放大3倍的情况下进行手工的吻合。这个工作是非常精细的，尤其我们的动脉是最细的，大概0.5厘米左右，我们要把这两个管道进行匹配、吻合，保证肝脏的血供。

5.肝移植手术后的恢复

最后术后的恢复也需要在ICU进行，一个长期的恢复包括抗感染、抗移植的排斥，还要维护肝脏的功能，还要预防一些手术并发症，比如胆漏，血管的漏、出血，血管的血栓。因为你吻合动脉如果吻合的不好，外膜翻进内膜之后里头会形成血栓，血栓需要马上去处理，否则会影响肝脏的血供。

术后恢复的差不多的时候，我们还要转到普通病房再进行保肝、抗排斥等等一系列治疗，同时还要观察有没有并发症，术后大概一周到两周的时间就可以出院了。

术后我们还要定期的监测肝脏的功能，如果是乙肝、丙肝的病人还要抗乙肝、丙肝的治疗。如果是肿瘤的病人，还要给他进行抗肿瘤治疗，最终才能保证患者长期健康的存活，所以肝移植是一个很大的系统工程，还是非常有挑战性的。