乙肝表面抗原阳性母亲所生儿童免疫后血清学检测的必要性分析

作者：王桂花 山东省阳信县疾病预防控制中心
劳秀芳 山东省阳信县劳店镇中心卫生院
乙型肝炎（乙肝），是由乙型肝炎病毒（HBV）引起，以肝脏损害为主的一种传染病，主要经血液、母婴和性接触传播，可呈急性或慢性感染，慢性乙肝患者可发展为肝硬化和肝癌。目前乙肝仍然是世界性的公共健康问题，尤其在中国，乙肝造成的疾病负担和经济负担更加沉重[1]。据世界卫生组织（WHO）估计，目前全球约有2.57亿HBV感染者，而中国HBV感染者估计约8600万人，其中需要治疗的慢性乙肝患者约3200万人[2-3]。在我国肝硬化和肝细胞癌患者中，由HBV感染引发的比例分别为60%和80%[1]。由乙肝造成的疾病负担仍居全球首位。
在乙肝疫苗（HepB）应用前，中国先后于1979-1980年、1992年开展过两次全国病毒性肝炎流行病学调查，两次调查结果中儿童HBsAg阳性率均与成人相近，表明新生儿和儿童时期HBV感染是导致中国乙肝高流行的主要原因[4]。在我国，慢性HBV感染者数量巨大，而母婴传播是我国乙肝最主要的传播途径[5]，因此开展新生儿HepB接种策略尤其重要。
为做好乙肝防控工作，全国采取了以接种为主的综合防控措施。1992年开始将HepB纳入计划免疫管理，新生儿可自费接种；2002年HepB纳入计划免疫，新生儿接种只收取接种费；2005年HepB新生儿接种完全免费；2013年将免疫规划HepB从5ug/剂次提高到10ug/剂次；2015年起，对于乙肝表面抗原（HBsAg）阳性母亲所生新生儿实施HepB和乙肝免疫球蛋白（HBIG）联合接种的母婴传播阻断策略，疫苗免疫效果不断提高。
乙肝表面抗体（抗-HBs）≥10mIU/ml为预防乙肝感染的最低水平，通常将完成乙肝疫苗全程免疫后抗-HBs<10mIU/ml者称为乙肝疫苗无应答，将10mIU/ml≤抗-HBs<100mIU/ml称为乙肝疫苗低应答[6]。研究表明，接种乙肝疫苗后的免疫应答会受自身原因（如年龄、体重、免疫状况等）和外部原因（疫苗种类、接种剂量、接种途径、接种程序等）的影响，会出现部分低应答和无应答。HBsAg 阳性母亲所生儿童，通过出生后24小时内接种1剂次HepB联合HBIG并完成后续两剂次HepB接种，能预防90%以上的感染[7]。但其中仍有2.6%-10%儿童在接受了3-4剂次HepB后抗-HBs浓度<10mIU/ml，暴露于HBV时仍有可能被感染[8]。Stephen等人进行的队列研究中，8654名HBsAg 阳性母亲所生的HBsAg 阴性儿童接受了>3剂次的HepB后，其中5.3%的儿童表现为无应答[9]。如果暴露于HBV，新生儿发展为慢性HBV感染的风险为90%，儿童为30%-50%[10-12]。而免疫后血清学检测（PVST）是验证疫苗是否产生保护的直接证据[13]。
1984年美国免疫实践咨询委员会（ACIP）建议，HBV暴露新生儿出生后12小时内，接种1剂HepB和HBIG，并在完成后续剂次HepB接种至儿童12-15月龄时开展PVST，检测指标包含HBsAg和抗-HBs。若检测结果为HBsAg阴性和抗-HBs阳性，则认为该儿童产生了免疫保护[14]。2004年，WHO在HepB立场文件中，建议有条件的HBsAg阳性母亲所生儿童应在完成全程接种HepB接种后8-15个月接受PVST[15]。2005年，ACIP将推荐的PVST年龄更新至9-18月龄[16]。2009年WHO的HepB立场文件中将PVST时间更新为接种完最后1剂次HepB的1-2个月内进行剂[17]。
通过对HBsAg 阳性母亲所生儿童开展常规PVST，有利于及时识别初始免疫无应答的儿童，通过再免疫使其抗-HBs浓度升高，避免无应答儿童发生HBsAg 阳转[13]。国家免疫规划疫苗儿童免疫程序说明（2016年版）“建议对HBsAg 阳性母亲所生儿童接种第3剂乙肝疫苗1-2个月后进行HBsAg和抗-HBs检测。若发现HBsAg 阴性、抗-HBs<10mIU/ml,可按照0、1、6月免疫程序再接种3剂乙肝疫苗”。2017年，国家卫生和计划生育委员会等11个部门联合下发了《中国病毒性肝炎防治规划（2017-2020年）》，明确指出新时期中国要继续加强疫苗接种，继续保持5岁以下儿童HBsAg阳性率<1%的防控目标。国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021年版）“对母亲为HBsAg 阳性的儿童接种最后一剂HepB后1-2个月进行HBsAg和乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）检测，若发现HBsAg 阴性、抗-HBs阴性或小于10mIU/ml,可再按程序免费接种3剂次HepB”。所以，从国家政策来讲，PVST的开展可以评价母婴阻断策略，保证防控目标的实现；对家庭个人来讲，PVST的开展可以更好地保护儿童不受HBV的感染。
综上所述，结合文献资料和国家政策，HBsAg 阳性母亲所生婴儿HepB基础免疫完成后1-2个月进行HBsAg和抗-HBs检测非常必要，各相关单位和个人应积极进行宣传，提高儿童免疫后血清学检测的依从性，从而更好地保证乙肝母婴阻断的效果，保护儿童的身体健康。
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