医学大咖话科普 | 糖尿病视网膜病变的防治

糖尿病是21世纪全球最主要的健康问题之一。2017年，全球约有4.25亿成年人患有糖尿病，预计到2045年，这个数字将增至6.29亿，届时中国会有1.14亿人患糖尿病。据统计，三分之一的糖尿病患者伴有眼部并发症---糖尿病视网膜病变（DR）， 其中每10人中就有1人的DR会威胁到视力。2010年，DR被列为导致视力受损和失明的第五大最常见原因，导致多达450万人失明或视力受损。

对于患有糖尿病病人来讲，应该及早就医，求得专科医生的帮助，实现科学有效的血糖控制，因为**长期高血糖得不到控制，是导致DR发生发展的独立危险因素。**此外，**高血压亦是DR发生与发展的危险因素之一。**实现良好的血糖与血压控制，是糖尿病患者的终身任务，这对于防止包括DR在内全身并发症的发生，以及发生后适时进行合理的治疗，获得良好的预后，具有十分重要的意义。

DR的典型表现包括视网膜微动脉瘤、出血、静脉串珠、硬性渗出物(脂质沉积)、新生血管形成，以及视网膜内微血管异常。DR根据病变的严重程度可分为非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）和增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）。对于不同临床分期的DR，需采用不同的治疗措施。

**眼底激光治疗是防治糖尿病患者失明的有效手段。**适时的视网膜激光光凝治疗仍是严重NPDR发生以后最有效的治疗方法。合理正确的眼底激光治疗能够保护患者视力，提高患者生活质量。每位患者都应该认识到眼底激光治疗的重要性，而且激光治疗后仍需要定期复查，需要时及时补充激光治疗。在临床中，很多患者由于没有及时和按时进行眼底激光治疗，进而发展成眼玻璃体积血、纤维血管膜增殖和视网膜脱离，导致视力严重下降，甚至失明。

DR进展到晚期所发生的玻璃体增殖，牵拉性视网膜脱离等一系列眼内严重的病理改变，则需进行玻璃体切割手术治疗，目的是清除玻璃体积血和增殖膜，解除增殖膜对视网膜的牵引，使视网膜复位。要提醒需手术治疗患者应尽早接受手术治疗，如果延误手术时机，等到大量玻璃体增殖膜形成，视网膜广泛脱离，可能导致手术效果不理想。

血管内皮生长因子（VEGF）在DR黄斑水肿（DME）形成的病理过程中起到重要作用。临床上，黄斑水肿是导致DR患者视力严重下降的原因之一。近年来出现的抗VEGF治疗已经成为其一线治疗手段而被广泛应用。同时，对于部分需玻璃体切割手术治疗的DR患者进行术前抗VEGF治疗，能够缩短手术时间，减少术中及术后出血，防止并发症的发生。

**再次强调，糖尿病患者控制好自己的血糖和血压，在DR的防治中发挥着极其重要作用。**糖化血红蛋白（HbA1c）水平能够反映出糖尿病患者一段时间内血糖控制是否理想。据报道，与HbA1c<7%的糖尿病患者相比，血糖控制不良（HbA1c ≥8%）的患者发生DR和DR进展的风险增加4倍5。HbA1c降低1%，大致相当于发生视网膜病变风险降低40%，发展为威胁视力的视网膜病变风险降低25%，需要激光治疗的风险降低25%，失明的风险降低15%。在血压控制方面，收缩压下降10mmHg，大约相当于视网膜病变进展风险的概率降低35%，激光治疗的概率降低35%，视觉损失的概率降低50%。血脂控制和DR风险之间的关系尚不清楚，然而，由于糖尿病和DR都增加心血管疾病的风险，也建议DR患者控制血脂水平。青春期和怀孕是I型糖尿病患者发生糖尿病性视网膜病变的危险因素。因此，许多临床指南都推荐将HbA1c水平控制到<7%、血压控制在<130/80 mmHg水平，控制血脂水平也作为所有糖尿病患者的合理目标，以降低血管性并发症的风险。对于青春期后和怀孕期间的1型糖尿病患者，应该有计划的进行眼底检查。